来源：三联生活周刊
导语医患者之间，如何共同携手对抗疾病，从医生的角度，和谐关系的建立，是关键，也是学问。良心活早上8点45分，医院神经外科副主任医师梁建涛走进手术室。病人躺在手术台上，麻醉剂已经在她身体里起了效应。1个月前，CT和核磁共振检查在她的左侧前床突发现了一颗3厘米左右的脑膜瘤。颅腔底部称为颅底。颅底分为三个窝室：颅前窝、颅中窝与颅后窝。前床突是颅中窝蝶骨小翼后缘内侧的一块区域，临近视神经。简单来说，这个肿瘤恰好位于大脑中间部位，它已经压迫了视神经。按自然病史，它将不断长大，随之而来的是视力的逐渐下降，直至失明。病人的全身被淡紫色的无菌手术单包裹着，她的头被固定在手术头架上，只有头顶一小块皮肤裸露出来。医生将从那里进入她的大脑深处，取出肿瘤，同时，他们将努力达到这样的目标：保护视神经以及颈椎动脉和它的分支。如果手术中弄破了血管，会造成大出血，如果血管被压窄了，则会导致供血不足，造成脑梗塞。大脑是人类身体上最精密、最复杂的部位。梁建涛第一次参与神经外科的手术操作是在年——这种参与不过是在手术室跑跑腿罢了。大概在年，他开始有资格主刀急诊脑外伤。这是所有神经外科大夫的成长路径。“来个急诊病人，头破血流，需要开颅把血肿去掉。看着很吓人，但情况并不复杂。”而要在类似的肿瘤手术中搭上一把手“怎么也得七八年的历练”。但在梁建涛看来，知识和技术的成熟并不是成长中最困难的事情。“我觉得分两阶段看。在早期阶段，你在手术室里打下手，不需要承担任何责任，但相应的工作带来的成就感非常有限。那个时候的压力是有形的，来自生活的和物质的。每天起得最早，回家最晚。有换不完的药，写不完的病例、文书和论文。你还需要拿有限的收入去面对结婚生子。这个阶段会持续非常长的时间。到了后期，相对而言杂事没有那么多了，但你需要来承担手术的责任了。心理的压力占据了上风。”“物质最难还是精神最难？”梁建涛说，“我觉得还是精神，这需要过一个坎。特别是一旦手术出现问题，你必须克服它对自己心理的影响。医生做的时间越长，对未知和不确定性的认识会越深刻。刚开始的时候无知者无畏，慢慢做多了，会越来越小心，越来越有敬畏之心。”手术室里的分工合作非常明确。年轻医生和进修大夫打开了病人的颅骨，如同橡胶似的软而坚韧白色的硬脑膜被剪开，作为助手的梁建涛和主刀医生鲍遇海主任医师接手战场。找到肿瘤，切掉它，用语言描述一场手术可能非常简单。但显微镜下的操作要复杂得多。“肿瘤就像是魔鬼，”鲍遇海找到那一块灰白色的组织，“一开始的时候它非常柔软，它会温柔地靠近正常组织，狡猾地在包裹住它们之后再逐渐变硬。”鲍遇海仔细从这个脑膜瘤中分离Heubner回返动脉。这是个大脑前动脉较大的穿支。血管完好无损，但出现了逆流——血管受肿瘤压迫的时间太长，导致了血管痉挛。这种收缩使血管的通畅性变差，血流方向发生了改变。这是医生在手术中无法处理的问题。病人的意识和肢体功能会不会受到影响只能看术后的情况。“我们尽力了，对不对？”鲍遇海问梁建涛，问了两遍。手术室或许是临床医学技术化的最典型缩影。病人被各种仪器和手术器械包围着。他的心率转化为电子化的嘀嘀声，孤独地鸣叫。他的所有生命指标都以数字的形式显示在电子屏上。电钻和铣刀打开颅骨时冒着青烟，令手术室里充满一种有着古怪甜气的焦味。握在医生手中的双极电凝灼烧着出血的细小血管，发出“嗞嗞”的响声。人体似乎只是一架有待修整的机器。而人们夸奖一位优秀的外科大夫，往往会说他“手艺好”。然而事实上，外科不仅是手艺，更是“心术”。梁建涛是在下午4点走出手术室的。事实上，肿瘤的摘除很顺利，所用的时间并不长。但是他花费了几乎两倍的时间用磨钻来打磨颅骨。“肿瘤是从硬脑膜生长出来的，这块膜和肿瘤附着的地方我们叫肿瘤的基底部。将来肿瘤的复发也会从这个地方开始。我们手术时，不光要切除肿瘤，还要把它附着的这层膜拿掉，同时磨掉这层膜周围的骨头。在显微镜下看，这些被侵蚀的骨头呈现出灰色，具有蜂窝状的小孔，不会像正常骨骼一样质密。”然而，这一套程序的实施，需要医生在内心里做出一个抉择。医学的不确定性本质决定了，手术的结果并没有，也不可能有一个详细确切的标准。精心打磨骨质的工作意味着大量延长手术时间，而磨钻的操作本身就存在风险，一旦不慎就可能破坏神经和血管。“做和不做，家属和病人是不知道的，”梁建涛说，“从现在影像学的诊断来看，两者根本没有区别，都可认定为成功摘除肿瘤。但是病人5年、10年以后复发的概率相对就大了。”基于一定的技术水准，医生是否愿意承担更多的工作，以及冒更大的风险，可能对术后的效果产生着很大的影响。梁建涛治疗过一位61岁患有巨大听神经瘤患者老王。从最理想的角度来说，听神经瘤的手术目标有两条：彻底切除肿瘤，降低复发率；保护面神经功能，避免出现永久性的重度面瘫。但其实，这两条往往是相互矛盾的。对于巨大肿瘤，两者常常不能兼顾。梁建涛见过许许多多来自全国各地、医院手术治疗听神经瘤后患有面瘫后遗症的患者。“面瘫对患者造成的影响是灾难性的，爱美之心，人皆有之。”尽管老王告诉梁建涛，说他这个年纪，对面瘫不是很在乎。但梁建涛觉得：“即使他真的不在乎，做医生的也不能不在乎。”鲍遇海和梁建涛采用了对医生挑战极大的“坐位”手术。患者坐起来的最大好处就是主刀医生可以双手精确分离肿瘤与周围正常结构的界面。使用一般采用的侧卧位时，医生必须腾出一只手持吸引器。而一场“坐位”手术，意味着准备专门的手术床、寻找专门管理座位手术的麻醉师和术中电生理监测的医生。这场手术中，主刀医生鲍遇海举着双臂、双眼30度仰视手术显微镜，花费了两小时将肿瘤从脑干、小脑、诸多血管和神经上剥离下来。而这些治疗中的曲折都是患者所不知道的。“手术是个良心活。”梁建涛多次向我强调。良心活不仅意味着做什么不做什么，还意味着一个医生在多大程度上敢于直面自己的内心。治疗三叉神经痛是梁建涛的专长。这种疾病号称“天下第一痛”，患者极为痛苦。造成疼痛的绝大多数原因是三叉神经被血管压迫，因此微血管减压术是医学界公认的根治该病的标准方法。但是临床医学中的个体差异性意味着，这种手术的有效率是90%。梁建涛曾经遇到过一次这样的情况。患者在术后很快就表示依然疼痛。作为医生，梁建涛有权利让他出院，于情于理，他都完成了自己的治疗。但他却犹豫了。“这个病人恰好是个残疾人，小儿麻痹，家在山东，来一次北京很不容易。而且他经济状况有限，一旦回去不太有可能再到北京来看病了。”梁建涛找到鲍遇海，后者提出，患者的疼痛可能是因为神经被颅骨的一个突起顶住，磨去部分骨头可能能够解决问题——但也只是可能而已。要不要对患者提出二次手术的看法？如果二次手术没有成功，患者会怎么想？这会被患者视为医生的无能吗？梁建涛的选择是和病人长谈了病情。“病人一听说做二次手术一开始肯定是抗拒的，花这么多钱，受这么大罪。我把这些问题都原原本本地告诉了病人。其实就是一个很好的沟通。他接受了，而且手术幸运地成功了。”并不是每一次尽心尽责的结果都是美好的。外科大夫能从手术的成功中获得极大的成就感和满足感，但“成功的喜悦总是短暂的，我们会很快忘记那些被我们治好的患者，而那些失败的经历会长久地留在脑海里”。说起年的那场手术，梁建涛的神色和口吻一下子就凝重了起来。“我记得太清楚了，一说到手术和风险，我就会想起这个病人。12月24日，正好是平安夜那一天。术前我们的大夫一致认为病人患有的是三叉神经半月节处胆脂瘤，打开以后发现其实是神经鞘瘤。手术的难度变得更大了一些。”在这场手术中，梁建涛在剥离肿瘤和颈动脉时发生了血管破裂。“肿瘤侵蚀了血管，血管壁变得很脆弱。这种颈动脉的破裂造成的病人死亡率非常高，然后就是致残。原则上说，你既需要保持血管通畅，也要止血，还要对大脑不构成伤害。但这个追求很难实现。那次，血流得根本控制不住，病人的大脑一下子就肿胀起来了。我们当天实际上对病人做了三次手术进行抢救，一直抢救到第二天凌晨3点多钟。血止住了，血管也是通的，但是大脑损伤，病人活了下来，却再也醒不过来了。”过去一年多时间里，梁建涛在闲下来时常常会想起这台手术。在血管破裂之前的那一刻，他正在一如往常的努力将附着在病人血管上的肿瘤剥离得尽可能干净。每一次他都追问自己：“如果给病人做手术的不是我，如果我不那么追求肿瘤的干净剥离，病人是否会是另一种情况？”他向我坦言，他在内心中深刻地自责，但同时也问心无愧。我问他以后遇到这样的情况会怎么办。“我当然还是会这么做，因为病人需要彻底切除病变，当然一定是总结了每次的经验和教训。你永远不知道下一个手术的情况是什么样的，我不能因为风险的存在而回避。”下午6点，病人术后的CT结果出来了，看上去情况不错。梁建涛两级台阶并做一步地奔向重症监护病房。病人在那里进行手术后的观察。他掐了掐病人的下肢，呼唤她握住自己的手。右手和右腿没有多大反应。“麻醉可能还没有完全清醒，我们再等一等。”他对我说。那是漫长的15分钟。15分钟后，梁建涛终于松了口气。沟通，再沟通副主任医师马妍是神经外科除了主任凌锋以外唯一操刀手术的女性。年她博士毕业成为一名住院医师。住院医生从事一线的病人管理工作。没多久，马妍就意识到，8年的学校学习的最大短板是没有教会她应该以及如何与患者沟通。有两个病人给马妍留下了特别深刻的印象。“一个病人是19岁的小孩，大学新生，诊断是一个特别大的脑膜瘤，长在颅底。一般的脑膜瘤是良性的。但这个病人做了手术以后，活检提示肿瘤的性质不是很好。我当时猜测这孩子可能对病理检查的结果有一定了解。术后他一直处于比较抑郁的状态，很少说话。”该病人并不归马妍直接管理。但观察了几天后，她还是决定向上级医生汇报了这个情况，并建议破格让亲属来病房陪护。这个建议被采纳了。“我清楚地记得这个孩子所住的病房。房间里有六张病床，从门口到窗口一排三个，对面又有三张。他就住在靠近窗口的那个位置。”马妍回忆，“孩子母亲陪护的头两天都没事。医院的时候，就听说妈妈吃完早饭去洗碗的时候，这孩子从窗户跳出去了。我回过头来看，他的心理情绪和手术后不可避免的一些精神上的压力，都没有能得到特别及时的疏导。我的感触很大，所谓术后的沟通原来并不只是和病人家属的沟通——可能现在大部分人都这么认为。”“第二件事也是我做得不好的地方。当你刚开始做住院医师的时候，吸引你的东西会非常多。比如手术你能搭上手了，作为一个动手的大夫，你的精力就会集中在这个手术怎么做，这一类病该治还是不该治、怎么治上。你会忽视很多人和人沟通的事情。我当时管理一个肺癌脑转移的病人。脑内有多发转移病灶，从肿瘤的分期来看，其实就是中末期，最晚期了。但由于他有颅压高的表现，我们还是选择了其中比较大的一个转移灶做了姑息性的切除手术。术后病人肯定还是非常痛苦。其实从手术本身来说，术后的检查都很正常，没有并发症，我认为我们能做的也就是这些了，所以病人的其他诉求我就会忽略掉。当病人告诉我他全身到处都很难受的时候，我对他说：疾病发展到这个阶段，肯定都会有不舒服。总的来看，脑子里的情况并没有比以前加重。我的意思其实就是：你没有什么再需要我们做的了。说完之后，我并没有太在意。可是病人家属来找我，他并没有用很生气的口吻，只是说：‘其实病人的痛苦我们是体会不到的，因为病不在你身上。’这件事让我意识到，当病人有各种诉求的时候，你单纯从学术的角度来