3、探讨八味丸和六味丸的方意
（本文出自“小高修司、冈田研吉：对八味丸和六味丸方意的历史思考?汉方临床五二（五）：七七七，二〇〇五”，有部分改动。）
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关于八味丸和六味丸，根据原典及构成药物的古代本草书籍的记载，两方均没有现代所认识的补肾作用。基本上都能化宿食，故对胃肠道有一定的作用。八味丸主祛风湿除痹，活血，六味丸补气血。直到宋代，“肾气弱”是指血气不足的意思，但金元以后发生了变化，这是补肾药在现代会产生误解的原因。在方意发生变化的过程中，对药物的功效认识亦相应有所变化，这一点从山茱萸从古代未熟果实变为成熟果肉的例子中也可以看出。
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一般认为八味地*丸（以下称八味丸）是补肾阳的方剂，六味地*丸（以下称六味丸）是补肾阴的方。严格地说，地*的种类虽有不同，但绝大部分人认为八味丸是六味丸加温阳药肉桂、附子所组成的方剂。果真是这样的吗？本文涉及对两首方剂出典的认识，且从历史角度考察两者方意的不同，按年代顺序，先八味丸，后六味丸。在考察两方剂方意的过程中，兼及以地*、山茱萸为首的各相关药物，以及八味丸条文中见到的关于“消渴”、“脚气”等证。
3、1?“肾虚”在古代的含义
首先探讨一下在古代“肾虚（肾气弱、肾怯）”有着什么样的含义。《诸病源候论》卷二十七发毛诸病侯十三门白发候中指出：
“血气虚则肾气弱，肾气弱则骨髓枯竭，枯竭故发变白也。”
与此关联的衰老学说，可见于《素问·上古天真论》：
“女子七岁肾气盛，齿更发长……五七阳明脉始衰，面始焦，发始堕。六七三阳脉衰，面皆焦，发始白。丈夫（男子）八岁肾气实，发长齿更……五八肾气衰，发堕齿槁。六八阳气衰，面焦，发鬓颁白”。
同样《素问·血气形志》篇曰：
“夫人有常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多气多血，少阴常少血多气，厥阴常多血少气，太阴常多气少血。此为天之常数。”
参照以上记载可以明白，诸说均以多气多血的阳明脉衰为肾气衰，很明显肾虚其实指的是气血虚。因此，古代所说肾气不足，实际上是指气血不足。
3、2?八味丸的药物
在进入原典讨论之前，先来看一下关于八味丸药物的组成。
肉桂与附子：
《外台秘要方》（王焘，七五三左右，静嘉堂文库所藏，宋版）卷十八所见的“张仲景八味丸方”（三四九――三五〇页），与宋版《金匮要略》“桂枝、附子（炮各一两）”不同，为“附子（二两，炮）……桂心（三两）”，使用了“桂心”。未经宋改的宝贵书籍《肘后卒急方》（葛洪撰，晋，三一〇左右。后为《补缺肘后百一方》：陶宏景增补、梁。然后至金，杨用道附方《附广肘后方》）卷四治虚损羸瘦不堪劳勤方第三十三张仲景的八味肾气丸（人民卫生出版社版，一二八――一二九页）中引用“……桂……各二两、附子……一两”，使用了“桂”。
关于桂类植物的基原，可对药名进行研究，直到后汉，一般使用“桂”的药名，到了唐代使用“桂心”。根据北宋*府校订、初刊发行的张仲景三部著作，有必要统一其记载，桂心即统一规定为“桂枝去皮”（除去一部分的疏漏）。“桂枝不仅指小枝全体，也相当于《日本药局方》规定的树皮Cinnamomi?Cortex”，基原植物为不是C.cassia，而是C.obtusifolium。
在古代中国，称之为“桂“的药物有所不同，《神农本草经》中有“菌桂”、“牡桂”，《名医别录》也有关于“桂”的记载。菌桂，根据森立之《本草经考注》，可以认为是今天的桂枝，其药效辛温，能改善全身气血运行，引药运行全身。牡桂与现代肉桂相当（森立之），其可改善肺气的运行，使全身之气运行顺畅。另外，附子就如《太平圣惠方》卷九的桂枝汤所示，不仅用于汉代《素问·热论》篇系统的太阳病，其作为发汗药与三阳病几乎全部有关。所以就如《神农本草经》所记载的，有“治风寒”、“改善肺气”、“破癥坚积聚血瘕”“祛寒湿”的作用。
地*
首先看一下《神农本草经》、《名医别录》中记载的干地*。《神农本草经》中地*的主要作用为“逐血痹”的泻下，《名医别录》中记载了“主五劳七伤”“补五脏内伤不足”的补法药效。进一步看，《神农本草经》的“伤中”，根据《本草经考注》的森立之按语，为“谓之筋脉萎弱不绝，血气不足之证也”，“逐血痹”与《名医别录》的“破恶血”，《药性论》的“能消瘀血”的记述相同。
应该注意到，《名医别录》中有地*“利大小肠，以去胃中宿食”的记载。《脉经》卷六“小肠有宿食，常暮即发热”，“大肠有宿食，寒慄发热，有时如疟状”，《素问》所谓“阳明（胃脉）十二经脉长”，以及《宋版伤寒论》阳明病篇“大下之后，六七日无大便，烦而不解，腹满痛者，此为内有燥屎。所以然者，本有燥屎故也”，以及《诸病源候论》时气七日候：“若其人胃内有燥粪，而烦”。如将这些记载一起考虑，可以明白这里的“胃”显然是指整个消化系统，祛除燥屎有使胃肠功能恢复的重要的功能。
总之，地*的作用为通过祛除宿食，使消化道功能健全，从而达到祛积聚、除寒热、补血和活血的作用。这也可从《神农本草经》关于“石蜜”的记载中加深理解，叙文如下：“心肚痛，血刺腹痛，止赤白痢，生地*捣汁与蜜混合服用”。从最初的逐血痹，再回到后段的除血痹，张志聪认为其“又除皮肉筋骨之痹，即可疗折跌绝筋”，强调了对地*对痹证的治疗作用。
“生用为好”，此用语见于森立之的干姜条文，说明两者都不能简单得手，对此应充分考虑《千金要方》伤寒杂治论中“今，诸疗多用辛甘姜桂人参之属，此皆价贵难得”的记载。古代祛风清热的治疗存在着辛甘派与酸苦派相争的背景，作为本文的论述篇幅有限，相关的详细内容，此处只能割爱。
如此，记载干地*的古代本草书中，并没有金元以后出现的与现代意义相通的关于“肾”的药效的记载。《神农本草经》提到补肾的中药有三种，分别为玄参“补肾气”、黑芝“益肾气”、石南（楠）草“养肾气”，这些也都应该考虑具有补气血的作用吧。
山茱萸
《吴普本草》中有“二月之花如杏，四月之实如酸枣之赤，五月采实”的记载。看一下《证类本草》中关于山茱萸的历代记载，自《吴普本草》大约经过二〇〇年后（《名医别录》），已与现代相同，“九月，十月采实，阴干”。陶弘景有这样的记载，“皮甚薄，当合核而采之”。《吴普本草》提示用未熟果实，陶弘景时代用含有核的成熟果实。
《神农本草经》及《神农本草经集注》中可见大量补法导入的不同记载，这些都提示了《神农本草经》、《吴普本草》，和《神农本草经集注》中不同时代的药物学上的巨大变化。又过了四百年，《雷公炮炙论》中记载，“山茱萸去内核用之。……壮元气，秘精。其核善滑精。”这里明确讲了为何核用皮肉的理，也可以明白作为药材，山茱萸的相关记载始终有着变化。
历史上《吴普本草》（三世纪，未熟果实）、《神农本草经集注》（六世纪，完熟果实，合用种），至《炮炙论》（十世纪，仅用山萸肉），在时代的沿革中，药材运用的传承也发生了变化。
接下来再看看山茱萸的药效是如何变化的，《神农本草经》载其：“心下邪气，治寒热，温中，逐寒湿痹”，《名医别录》载其：（除）“肠胃风邪，寒热，汗出”，《药性论》载其：“能发汗”，《日华子本草》载其：“除一切风，逐一切气”，这些记载都强调了逐外感风邪、除寒湿痹的作用。实际上，这与吴茱萸在《神农本草经》等书的药效记载近似。《名医别录》除上述药效之外，还载其有“强阴，益肾”的补法药效。《药性论》中有“治脑骨痛，止月水不定，补肾气，兴阳道，坚长阴茎，添精髓，疗耳鸣，除面上疮，止老人尿不节”。《日华子本草》记载有“暖腰膝，助水脏，治酒醩”，这些记载可以看作后世补肾药的功效。
从上述记载来看，干地*有活血化瘀、除痹、祛宿食及去心腹邪气的作用。山茱萸、桂（心）、附子三者，除了一般的药效之外，还有祛风、通血脉、祛寒湿的作用。
山药、牡丹皮、茯苓、泽泻
与方意相关联的如下的认识。茯苓、泽泻、山药均为甘，与脾胃相关。茯苓在《神农本草经》记载“胸胁逆气，治寒热烦满咳逆，止口焦舌干，利小便”。《名医别录》“止消渴”。泽泻在《神农本草经》“治风寒湿痹”，《名医别录》“除邪湿”。这和八味丸的方意密切相关。
山药在《神农本草经》中“治伤中，补虚羸。除寒热邪气，补中，益气力，长肌肉”，《名医别录》“补虚劳羸瘦，充五脏”“除烦热，下气，止腰痛，强阴”，有补脾胃而达到补法的效果。牡丹（皮）在《神农本草经》中“寒热，治邪气”“安五脏”“除肠胃间存留的癥坚瘀血”，《名医别录》中“时气，除腰痛”，有活血、祛邪、除痹的药效。与干地*、山茱萸、附子相似者多。
综上所述，从八味丸组成药物的药效进行综合考虑，除了具有消宿食、使全胃肠道功能活化、生气血、活血祛瘀的作用外，还有对应痹证的祛风湿作用，可见方意是广泛的。
3、3?八味丸的方意
接着探讨一下八味丸的出典，在《金匮要略》中的各条原文。
首先看一下《金匮要略》最善本元邓珍本的记述。崔氏八味丸、八味肾气丸，肾气丸是同一方剂，书中共有五条文，这中间又有二处写了药物的构成。两条文处方内容虽在药物的排列顺序方面存在着细微的差别，但药味、药量一致。没有具体药物记述的三条文中有小字注“方见脚气中”，作为参照的提示，可见“中风历节病脉证并治第五”。
崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁。
干地*八两?山茱萸?薯蓣各四两?泽泻?茯苓?牡丹皮各三两?桂枝附子炮各一两
右八味，末之，炼蜜为丸，梧子大，酒下十五丸，日再服。
注意这里记载的是干地*、山茱萸，作丸药，以酒服用。
这里可以考虑一下“八味丸”的处方名。马王堆帛书（一九七三年出土，公元前一六八年营造，秦汉之前成书的医籍）中的《五十二病方》、《武威汉代医简》（一九七二年出土，东汉早期的资料）等出土资料为首，到《小品方》的七〇〇年间，两汉、南北朝时代医方中用作药物的量词有如四物汤那样为“物”，包括诸书中所引用的张仲景遗文。《本草图经》（还有《嘉祐图经本草》，苏颂，一〇五八――一〇六一）中多为引用《伤寒卒病论集》中未经宋臣等修改的地方是很宝贵的，中间压倒性使用的量词为“物”。“味”作为药物计数的单位是隋唐以后的事，关于这一点森立之也注意到《千金要方》（孙思邈，六五五左右）、《外台秘要方》方面的量词，阳明病大承气汤的《伤寒论考注》按语中讲到，两书都经宋改，均写了“右×味”，可看到这是和宋版《伤寒卒病论》相同，是宋改的结果。
遵从汉代习惯的是“八物丸”，在这一点上“肾气丸”的方名也对，但“八味丸”作为方名使用却不是汉代的处方名，暗示了这是宋臣操作后造成的结果。一方面，关于“崔氏”在《旧唐书》志·医方门和《新唐书》志中有书名的记载，据此推测崔氏为唐代人是合适的。即《金匮要略》中风篇“崔氏八味丸”条文，是后人从宋以后的《外台秘要方》脚气门脚气不随方五首引用的“崔氏方”中的“张仲景八味丸方”移入的可能性很大。
以下来探讨相关条文中八味丸的方意。
脚气
《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇有“崔氏八味丸，上入脚气，治少腹不仁”，仅仅据此，很难理解其文意，而《外台秘要方》卷十八中的条文有助于理解，其记载：“如脚气上入上腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸”，所记各药物的顺序与药量与《金匮要略》有异。如附（二两）、桂（三两）等温里药较《宋版伤寒论》多，山茱萸写在八味中的最后，用量同样是四两。关于原文中的“小腹不仁”，一般的解释中存在着较多的问题。
《外台秘要方》卷十八、十九都有关于脚气的篇章，记载了二百四十七首处方，八味丸也在其中，其中含山茱萸的方剂有十首，含吴茱萸的有二十首，含生茱萸的一首。没有山茱萸和吴茱萸同时使用的处方，处方的功效也没有差别。从中可看到山茱萸和吴茱萸药效是近似的。在这些处方中以补肝肾为治疗目的处方是补肾治肝方、石斛秦艽散方（五劳七伤而致肾气不足受风寒时）这二首（都用了山茱萸），其他可治疗由外邪而致的脚气病。
关于脚气，森立之在《素问考注》头注中“捧心方”卷六脚气篇引用“*帝时代名为厥，两汉间名之为缓风，宋齐后谓之脚气”。《诸病源候论》风湿候中“风气湿气俱伤，脚痹弱者为脚气”，伤寒病后脚气候中曰“此因风毒湿气停滞于肾经，肾主腰脚……气上脚弱为脚气”。《医心方》卷八引（苏敬）论：“夫脚气之为病，本因肾虚”，故肾虚为脚气病因，可考虑肾经受风寒湿邪而致的病态。《外台秘要方》的条文“脚气上入少腹”是与此一致的。此处肾虚如前所述是气血虚的适应证候，考虑“气血虚”较为妥当。正如当时所认识的肾虚即气血虚，这比现代肾虚的概念更易于关联到风毒湿气的侵入。少腹与肾的经络关连，直接的病因是风寒湿邪，干地*的药效为“除血痹”，山茱萸“除风寒湿痹”（《神农本草经》），以及泽泻“治风寒湿痹”（《神农本草经》），“除邪湿”（《名医别录》），桂附的药效与此相关。
对于“脚气”的治疗可以说是八味丸的方意，显然八味丸现代作为现代补肾药的用法，不应该是使用八味丸的初衷。进一步看《金匮要略》中与八味丸相关的条文，有“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利（血痹篇）”“短气有微饮（痰饮篇）”“男子消渴（消渴篇）”“妇人……烦热不得卧……名曰转胞（妇人杂病篇）”，记述了多种症状，下面对各证候稍加探讨。
虚劳及其他：
关于开始讲到的血痹篇的证候，《诸病源候论》虚劳里急候中“虚劳则肾气不足，冲脉伤……劳伤内损故腹里拘急……寸（脉）微，关（脉）实，尺（脉）弦紧者苦少腹腰背下拒急痛”。这些与《金匮要略》的原文所述相类似我，也可见肾气不足是背景。必须再强调一下，肾气不足即血气虚，《金匮要略》的原文出在血痹虚劳病篇，以血虚为背景，干地*等的适应症候为“逐血痹”是妥当的。
短气：
短气有微饮，见《诸病源候论》的历节风候：“历节风状，短气汗自出，历节痛不可忍，不得屈伸。由饮酒腠理开，汗出当风所致。血气虚受风邪而得之者……风冷伤筋，不可屈伸，历节风是也。”由饮酒而致饮邪停留，遭受风邪，说明了其背景是血气虚的病态，可对应八味丸（肾气丸）的方意。
消渴：
消渴的定义，是《金匮要略》消渴小便不利淋病脉证并治第十三的第二条原文，肾气丸条文的前一条中提到。此条文的前半部分，实际是《伤寒论》厥阴病篇的提纲条文。因为仅此难于理解，所以要把各种文献放在一起进行探讨。
古称为“瘅病”、“消瘅”、“脾瘅”，“消渴”是较为一般的讲法。也有单称“消”或“渴”的场合。比如《淮南子》（淮南王刘安撰，公元前一四九――一二二）说山训中“嫁女子消病者，夫死后复处难矣”，可以想见，这是作为消渴关联用语的最早用例。
消渴病讲“渴而多饮”是正确的，“少尿”亦或“多尿”，在历史上有混乱。《金匮要略》条文中提到“小便反多”，本来可作少尿考虑，本条的下一条文“脉浮，小便不利，微热，消渴者利小便，宜发汗，五苓散主之”，很明确写的是少尿。《外台秘要方》卷第十一开头，引《诸病源候论》：“夫消渴，口渴，小便不利是也”。现传《诸病源候论》中，条文为“夫消渴，渴不止，小便多也”，是与此相反的论述。历史上有关少尿的认识似乎很早，也可以认为这是现代医学中糖尿病性肾病的状态，在病情相当严重时才出现浮肿。随着对于疾病认识的进展，糖尿病在较早期的多尿可被认识，与此相伴的病情记载也相应起着变化。
古典中对于“不渴”的病态认识比较含混，详细论述此处从略。
以上所提到历史上的少尿说、多尿说的复杂情况，其原因多为下焦虚冷的存在。
首先《外台秘要方》卷十一后段见“近效祠部李朗中消渴方二首”，“消渴，本由肾虚所致……若腰肾气盛则精气上蒸，气下入骨髓……腰肾已虚冷，不能上蒸，谷气下注而成小便……宜服张仲景八味地*丸”，此以下焦虚冷为背景。下焦虚冷的场合，一般不单指下焦虚寒，多为上热下寒。即肺胃热而肾冷的意思，对此可以参考山田业广的龙雷说。
一般龙雷的火（如龙火、雷火）是以肾虚为背景的，多可见于虚火上炎，这是从本意出发的误解。龙的本体是阳的存在，龙池底潜藏的状态《易》称之为“潜龙”（卦像表示为“复”），龙不能忍受池底之寒（表示命门火衰），为求阳气而上天的状态，即“升龙”，卦为“剥”。即这样一种状态在人体，可说以命门火衰为背景的虚阳上浮，称戴阳、格阳病态。由复到剥本来可说是逆的，不可说是命门火衰的状态。由剥到复是“一阳来复”的好事。
无论如何，这是对于下焦虚寒的消渴病用八味丸的道理。上热下寒说，用《素问》气厥论篇第三十七“心寒移肺，谓之肺消。肺消即饮一溲三也，死不治”条文来解说很合适。
可以说，像这样基于下焦虚寒的理论运用八味丸，和茯苓“止消渴”作用一起，是由于附子和桂的温阳作用。
但是由于古代曾经流行过的五石散等矿物药的服用，这样的情况可以出现，即不仅是上中焦，下焦也会生虚热。详细的解说此处不作展开。
接着，是有关厥阴病提纲证的消渴条文。作为结论可以说，厥阴病提纲条文其根本病位在脾土，此用《宋版伤寒论》的理论难以说明，但如果把它看作是根据《素问》热论篇系统的医学理论而成的《伤寒论》理论的残留，却是易于理解的。如果回到“阴病吐下”，可结合《宋版伤寒论》中阳明病胃家实，但要理解与厥阴病的关联就困难了。
这里希望能够注意到主药干地*由“去宿食，利大小肠”的药效。“宿食”正是胃的毒热状态，以开始就提出消渴的条文所讲的厥阴病证候，以消除宿食为对应，这与八味丸的方意是完全一致的。
转胞
最后，看“妇人……烦热不得卧……此名转胞。不可溺……但利小便而愈”。“转胞”或者说“胞转”，根据《诸病源候论》卷第四十妇人杂病四凡五十门一百一胞转候“小腹急痛，不可小便”为主症。张仲景所述“妇人素盛今瘦，头空虚，不得前屈，谓之胞转”。如森立之《金匮要略考注》按语所言，其证“肾水渐冷，肺中水饮停滞烦热，上实下虚，上热下寒。小便利，上下之气通畅而治之。”另外，注意一下“酒服”，酒除了温阳以外，还有发散作用，以此作为八味丸证的对应也是没有问题的。
3、4?八味丸的剂型
关于汤液和丸散的用法不同。《金匮玉函经》中亦可见相同的论述，古抄本《千金要方》中引文有张仲景曰：
先以汤药洗涤五脏六腑间，开通诸脉，理通阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气力。水能净化万物，故用汤。若四肢病久，风冷发动，次当用散。散能逐邪，风气湿痹移走表里，居无常处，当平以散。次用丸，丸药，能逐风冷，破积聚，消诸坚癥，进饮食，调营卫，能参合行之者，可谓上工，医者意也。
着意于丸药能破坚，进饮食，调和营卫的作用，此与八味丸的方意应该是相吻合的。
3、5?关于六味丸
六味丸最早见于《小儿药证直诀》卷下，作为“地*丸”的记载。如前所述，八味丸的古代方意，以祛宿食、健胃肠、活血、祛风湿为主。我们不清楚将八味丸去桂附而创制六味丸的宋代钱乙，究竟能否理解近千年前八味丸的方意，因此有必要重新考虑六味丸制方的真意。《小儿药证直诀》其实并非钱已自著，而是其弟子们收集散落在民间的钱乙的医方、医论编纂而成的。因此如果弟子们认识低下的话，就未必能很好体现老师的真意，甚至会造成误解。
我们先看书中的记载：
“地*丸，治肾怯失音，囟门不合，神不足，目中白睛多，面色晄白方。熟地*八钱，山茱萸，干山药各四钱，泽泻，牡丹皮，白茯苓去皮各三钱。上为末，炼蜜成丸，如梧子大，空心以温水下三丸。”
如果以现代中医学的知识对症状进行分析的话，“神不足”即心血虚，“目中白睛多”，相对而言黑目缩小，黑目即肝（肾），意味着肝血虚，“面色晄白”表现为气血两虚。可见，与其考虑为肾阴虚不如看作气血两虚的方剂更加合适，特别应考虑肾与心肝的关系。这里有必要看该书的“肾虚”项：“”小儿虚怯，胎气成而神不足。目中白睛多，其颅即解（颅开）。”“面色晄白，此皆难养，长（寿命）不越八八之数……肾水为阴，肾虚即畏光，宜补肾，地*丸主之。”地*丸项的内容有这样记载。与前面所述的《诸病源候论》记述相同，如此可以了解，即便在宋代也有现代所谓的气血两虚即肾虚的定义。
下面再通过药物的研究来考虑六味丸的方意。与八味丸的干地*相对，六味丸用的是熟地*。同样宋代刊行的《本草衍义》中有制法的记录。这里没有关于具体药效的记录，“生（即鲜地*）和生干（干地*）考虑到大寒，后世用熟”，这说明考虑到里寒，故用熟地*。用酒蒸而成的熟地*，甘味（甘入脾胃）多，补脾胃作用得以增强。考虑前述干地*去宿食、运脾胃、补气血的疗效，可以认为熟地*对脾胃之气的补益作用加强了。《汤液本草》中熟地*项：“李东垣云，能补肾中元气”。据此可见，到了金元时代关于熟地*的补肾药效的认识已很普遍了。但入肾的应是五味中的咸味，甘味是与脾胃相关联，熟地*所增强的不是李东垣等考虑的补肾作用，而应考虑介于补脾胃的补气、补血作用。
山茱萸肉，汉代用未成熟的果实，到宋代通用的药材为成熟的果实、果皮。与八味丸的方意不同，六味丸用的山茱萸有“壮元气，秘精”（《汤液本草》）的作用，作补剂很受重视。如上记，《汤液本草》是元代著作，强调对先天之本肾的作用，出现了为防止精漏而不用核（有滑精作用）的理论。关于山茱萸现代药理学的研究，《中华本草》中提到有增强免疫、抗炎症、抑制血小板凝集作用，可增强心筋收缩等促心机能亢进，亦有抗菌作用。这些比较现代中医药所说的补肝肾，以及宋代的补气血，可能与《神农本草经》等所提药效是更加合适。在市场上流通的山茱萸带核的成熟果实，则应考虑为不同用法。
综上所述，组成六味丸的药物中有四种是甜的，这提示与脾胃的关系很大，这个方意是通过脾胃来补气血的基础，宋代的钱已应该也是如此考虑的。但是到了李东垣等生活的金元时代，已忘了《外台秘要方》中所记载的气血虚即肾虚的认识，而将其作为现代的补肾药进行认识了。
最后可以将本文的主要观点归纳如下：
一、在古代“肾气弱”意味着血气虚。可以认为，金代以后以《脾胃论》为首确立了脏腑概念，从而对肾的认识发生转变，导致了对以前医学书中所见“肾”的误解。这是造成现代对八味丸和六味丸方意认识变化的主要原因。
二、八味丸被《金匮要略》记载时，除消除宿食等有关健运脾胃的作用之外，还有活血、祛风湿的效用。这从对组成药物的古代药效的探讨中可以明确看出。
三、对八味丸的解释，在药物功效的基础上，再参照《金匮要略》中五条原文所述的证候来理解，比单纯看作补肾阳药，更加妥当。
四、六味丸在《小儿药证直诀》中的方意基本是补气血，而不是现代意义上的补肾。
五、与治疗对象主要是王侯贵族的汉代相比，宋代以一般大众为对象，有必要重视对虚证的治疗。据此某些药物的功效也出现变化，进而药材也有变化。如山茱萸从祛邪作用较强的未熟果实，到祛风活血等作用较强的成熟果实，再变化为现代以补肝肾为目的的去了核的山萸肉。
六、对于干地*有去宿食、活血（祛瘀血）的作用，以及祛风湿除痹的药效，渐渐被淡忘了。
七、本文还论及了古代丸药治疗的特色。
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4、关于桂枝与桂枝汤
——何以阳盛阴虚禁忌桂枝
（本文节选自“小高修司、冈田研吉、加藤久幸：关于以《神农本草经》系功效探讨《伤寒卒病论》方的可能性.和汉药六〇〇：一〇四——一一三、二〇〇三”）
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4、1?桂枝与桂枝汤
《局方发挥》（金·朱丹溪）中有“官桂大辛热，性急、形瘦、本有怒火、夏月坐褥者，时有火令，姜桂皆为禁药”的记载，也有明确的“官桂与干生姜为热证禁忌”的论述。这种思维方法被历代医家所继承，也见于作为中医学代表的《医院校教学参考丛书》的《中药学》中。这里作为桂枝的“使用注意”，为“本品辛温助热，易伤阴动血，凡温热病及阴虚阳盛、血热妄行等诸证均忌用”。这与现代对桂枝汤的功效分析相关联，有这样的说法，如：“桂枝辛温与芍药酸微寒，一阴一阳，乃寒热、营卫、气血等调和阴阳之举。”以下就现代中医学中的常识性理论作一探讨。
宋版《伤寒卒病论集》伤寒例第三21条，有如下的论述：
“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。如是者，则与神丹（丸）安可误发（汗），甘遂（丹）何可妄攻。虚盛之治，相背千里，吉凶之机，若影响之，岂易哉！况桂枝下咽，阳盛则毙。承气入胃，阴盛则亡。”
条文中有名的《难经》五十八难曰：“伤寒有五，中风、伤寒、湿温、热病、温病。所苦皆同”，后段“阳虚阴盛者，汗出则愈，若下之即死。阳盛阴虚者，汗出则死，下之则愈”。若前后交换，内容相近似。
首先对上述条文中的“桂枝下咽”与“承气入胃”进行探讨。
今本《神农本草经》的“牡桂”有“味辛温，生山谷。上气，咳逆，结气，治喉痹吐吸，利关节，补中益气”的记载，文中“喉痹吐吸”的意思在森立之按《本草经考注》有解释：“喉痹吐吸，盖咽喉闭塞、妨碍吐吸之谓”，即牡桂有“治疗咽喉塞、吐吸苦的作用”。张锡纯对《本经》“吐吸”解释为“喘”，桂枝有胜于麻*的定喘作用，明确认识了桂枝对咽喉部的作用。
一方面，《宋版伤寒论》伤寒例第21条中有“桂枝下咽”与“承气入胃”的成对记述。这时可解释“（与承气汤作用于胃相同）桂枝汤有利咽喉的效用”。即《本经》和《医学衷中参西录》对于桂枝的认识是“桂枝治疗咽喉部的呼吸不利”，伤寒例第21条论“下咽而死的桂枝汤”。这儿虽然同样是“咽”，但是可以看出桂枝汤与单味桂枝的作用应该是不一样的。
今天“咽”可解释为咽喉，下面就“咽”再作一探讨。
《素问》灵兰秘典第八的条文“三焦乃决渎之官，水道出焉。”森立之的《素问考注》案语作这样的解释：“《难经》、《甲乙》中的五脏相配，没有三焦。《后汉》马融传注‘喉咽为量肠之府’，无三焦，‘咽喉’谓之上焦。盖肠中虚实可知。故谓之‘量肠’。”《后汉书》（范晔，三九八——四四六）中有关于六府的记述，而缺少三焦，代之以“量肠之府”的咽喉。作为隶属上焦的“咽喉”，能量肠中之虚实，故谓之“量肠”。”
“肠中的虚实”具体是屎与尿的分化，作为“小肠的实热”，构成了《宋版伤寒论》阳明胃家实证，及森立之“以淡饮为主要病理的《宋版伤寒论》”的基本病态生理。
这里的“三焦”，东汉的概念以“咽喉”为表记。在《太素》杨上善注中，咽喉与遗尿，尿之所见与经络相结合。三焦是津液的通路，咽喉是肠的机能与经络相关连，三焦津液不足可伴有“咽干”。用“桂枝下咽”这样不常见的表现，可以说有双重的含义，其一要强调里面有作为津液通路的三焦，进而要强调由于桂枝汤造成的伤阴作用。
下面试看《灵枢》胀论篇第三十五条文:“胃为大仓，咽喉小肠传化物，胃之五窍，闾里门户也。”《灵枢讲义》（涩谷抽斋）的注释为：“杨上善曰：咽、胃、大肠、小肠、膀胱等窍，皆属胃，故称之为脏府的闾里门户。张介宾曰：闾里门及邻里。《周礼》中比为五家，五比为闾。盖二十五家以闾称之。《风俗通》曰：五家为轨，十轨为里。盖五十家称为闾”。涩谷抽斋注：“胃之五窍为闾。里门户非胃之五窍，上至胃脘下至大小肠皆属于胃。故闾里门户如咽门、贲门、幽门、阑门、魄门之谓，皆胃气所行之所。故总属胃之五窍”。即胃之五窍为咽门、贲门、幽门、阑门、魄门，西洋医学的解剖学，胃为Magen，但在以机能解剖学为主的传统医学中，从咽喉至大小肠的消化管皆属胃，为“胃气”之所属。胃气是调整消化管全体的门户，即所谓“胃之五窍”。“胃之五窍”不仅是“直接与胃开通的五个洞穴”还“强调胃机能的五个调整瓣”。隋代杨上善有“咽、胃、大肠、小肠、膀胱等窍皆属胃”的解说。胃五窍的第一调节瓣是咽喉，如此咽喉的状态是至大小肠的全体消化管生体病理的反映，起连动调和作用。即“推测胃气的咽喉”，“推量大小肠状态的咽喉（量肠）”的意思。
“下咽”的字句，不是单纯解释通过咽喉的意思，应解释为通过消化管。“桂枝下咽，阳盛则毖，承气入胃，阴盛以亡”作为对句出现，都应解释为桂枝汤和承气汤通过消化器的意思。
4、2?关于承气汤之戒
《脉经》（王叔和著）序文的开头，“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问，而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。”此处的“伤寒有承气之戒”，即指前面提到伤寒例第21条所说的。
首先提示了“承气（汤）之戒”的日本古文献是《万安方》（梶原性全，一三一三――二七）。全六十二卷中仲景或张仲景《伤寒论》所述大致五十五处。其中有关《伤寒论》内容有二十八处，存在着“承气汤之戒”的条文。卷六第六“伤寒时行疫疠论”中有“仲景云：表解内消则非大满，尤生寒热而病除之。表已解内消之，大满大实则坚有燥屎，下之可也。虽四五日为祸，若下之内攻之，入虚热，遂协热下利，诸变生烦躁，不可胜数。轻者困笃，重者必死。所以古人有伤寒承气之戒的明训。”明白了《万安方》的特色，可以将《宋版伤寒论》伤寒例第三20条（互换条文的顺序。以下见《宋》的表记），与《万安方》“卷六伤寒时行疫疠论”（以下见《万》的表记）和敦煌古医籍本《伤寒论》（以下见《敦》的表记）的内容作出比较。
《敦》：仲景曰《阴阳大论》云：凡伤寒之病，多从风寒始也。表中风寒，必里不消化也。未有温覆当而不消者也。
《万》：仲景云：
《敦》：
《万》：表解而内不消，非大满犹生寒热，则病不除也。
《敦》：若病不宜下，而强攻之者，内虚热入，则为协热遂利，烦躁诸变，不可胜数也。则轻者困笃，重者必死。
《宋》：若不宜下，而便攻之，内虚入，协遂利，烦躁诸变，不可胜数，轻者困笃，重者必死矣。
《敦》：若表以解，而内不消者，自非大满大实，腹硬者，必内有燥屎也。
《宋》：大满大实坚有燥屎，自可除下之，虽四五日，不能为祸也。
《万》：表已解，而内不消，大满大实，坚有燥屎，乃可下之。虽四五日，不能为祸也。
《敦》
《宋》
《万》：古人所以伤寒有承气之戒。
《万安集》不仅参考了《宋版伤寒论》，还参阅了其他众多的《伤寒论》，而编撰成的。“卷六伤寒时行疫疠论”表记虽有与《宋版伤寒论》伤寒例20条近似之处，但无伤寒例“承气汤之戒”的表记。伤寒例中详记了21条“承气之戒”。
《宋版伤寒论》伤寒例第21条，是据阳盛阴虚和阳虚阴盛的汗法与下法可否，提出承气汤之戒。作为阴阳论体系的病理戒律，在《万安方》中，虚热而致协热利和承气汤之戒，是作为关联在一起的病理来解说的。这这种见解，在《宋版伤寒论》中是没有记述的。
《万安方》中“仲景云”，敦煌古籍中为“仲景曰：《阴阳大论》云”。因此仲景自言“古人所以有伤寒承气之戒”。这里的古人言，在仲景《宋版伤寒论》序文中作为参照，是指《阴阳大论》。
可以说是受到了《宋版伤寒论》的强烈影响，包括《万安方》，“承气汤之戒”是仲景原《伤寒论》由来的论理体系呢，还是王叔和附加的呢？有必要对此充分注意，进行深入探讨。因而，仔细阅读《脉经》（王叔和）的序文开头的话，如上记所谓“原《伤寒论》中，存在承气（汤）之戒，这正是《旧经》的奥义。”这是以仲景之名进行记述。即《脉经》序文“承气之戒”的具体记述，就不妨看作是“伤寒例21条”吧。“阳盛阴虚，桂枝（汤）发汗则死，承气汤下之则愈。阳虚阴盛，桂枝（汤）发汗则愈，承气（汤）下之则死。”将这样的大原则具体化的《伤寒论》，是王叔和所说的“仲景《伤寒论》”，至少证明了可以追溯到晋代。如果据《脉经》可追溯至晋代，据《难经》五十八难可追溯至汉代的话，那么说是原著《仲景伤寒论》的记述也可以吧。
这样的话，就产生了如下的问题：伤寒例第21条所说的桂枝（汤）指的是什么呢？
4、3?伤寒例第21条所说的桂枝（汤）何指
众所周知，《宋版伤寒论》太阳病的桂枝汤，以及可推测《宋版伤寒论》原貌的《太平圣惠方》卷八太阳病所见的桂枝汤，都是不含过激发汗作用药物的温和处方。因为是大家熟悉的处方，这里仅记录后者的一部分。
《太平圣惠方》卷八，辨太阳病形证：
伤寒一日，太阳受病，若脉静者未传。诸脏烦躁，欲吐，脉急数者，乃传别脏也，宜桂枝汤。
桂枝汤方：桂枝（一两）赤芍药（一两）甘草（半两炙微赤剉）。
右件药，捣筛为散，每服四钱，以水一中盏，入生姜半分，枣三枚，煎至五分，去滓，不计时候，热服。
及卷八，桂枝汤及加味法以外的处方，不用桂枝而用桂心。例如：
葛根汤方：葛根（二两剉）麻*（二两去根节）赤芍药（一两）桂心（一两）甘草（半两炙微赤剉）等。
问题是《太平圣惠方》卷九。
《太平圣惠方》卷九，治伤寒一日候方，
第2条，伤寒一日治之。太阳病受之，头痛，项强，壮热，恶寒者宜服桂枝汤。
桂枝、附子、干姜、甘草、麻*入葱白。
以稀葱粥投之，盖衣取汗。未汗出，如前法再服之。
这是使用附子、麻*、葱白的强力发汗药。伤寒七日再经太阳病冒头以桂枝汤发汗，处方内容（桂枝、赤芍药、甘草、麻*、芎藭、柴胡、厚朴、入生姜、枣）则大不相同。一方“伤寒五日治之，发热，恶寒，肢节烦疼，微呕吐，心下痞结，外证未解者，用柴胡桂枝汤”，柴胡桂枝汤中没有伤寒六日发汗法的记载。
接着有如下的归纳。《太平圣惠方》卷八、九中一般的表述是“桂心”，只是在桂枝汤处记载以“桂枝”。可以认为在宋改时有可能将桂枝汤及加味方变为了“桂枝”。作为参考，可以注意卷九见治伤寒发汗通用经效诸方，发汗诸方用“桂心”，而没有“桂枝”、“桂枝汤”的记载。
以下是真柳氏的议论：
仲景医书由北宋*府校订、开始刊行时，鉴于仲景三书统一记载的必要性，桂类药的名称为桂心，将“桂枝去皮”的一部分疏漏除去作了统一。同时将方名为桂心……汤等改为了桂枝……汤等，消除了处方配伍药名和方名的矛盾。仲景医书所有版本记载的“桂枝”，不是《药典》所规定的小枝全体CinnamomiRamulus,而应当是《局方》所规定的树皮CinnamomiCortex。
汉末仲景整理医方书，不能否定桂枝（支）汤方名的可能性。但至六世纪没有桂枝作为药名的用例，唐代前后仲景医方多用桂心、桂来配伍。根据这个理由，认为桂枝汤中所用的不是桂枝而是桂心，这样就发生了方名与药名表达上的矛盾。因此也有称桂心……汤的处方名。另外，也没有见到桂类植物的小枝全体作为药物，在十一世纪以前被运用的痕迹。从而可以提示，仲景时代使用桂枝药名的可能性，桂枝小枝全体作为药物运用的可能性是极低的。
综上所述，《太平圣惠方》卷九的伤寒一日桂枝汤的处方构成为桂枝、附子、干姜、甘草、麻*、葱白，与同卷八及《宋版伤寒论》的桂枝汤显然不同，可知其发汗作用很强。作为“阳盛阴虚，汗之则死”的桂枝汤，是卷九的可能性非常高。因此具有很强发汗作用的药物是附子、葱白、麻*，而不是桂枝。尽管如此，由于在后世仅传“桂枝汤”之名，所以产生了药物桂枝药效被强调的“阴虚阳盛桂枝禁忌”的说法。
最后，将本文的要点归纳如下：
一、现代对桂枝的注意事项强调“阴虚阳盛”，指的是《太平圣惠方》卷九的桂枝汤。
二、被称呼桂枝方名的处方，提示原来是桂心汤的可能性非常高，改动发生宋代。
三、《脉经》序文和《万安方》卷六第六的“承气之戒”，是张仲景自身的理论，与《宋版伤寒论》伤寒例第21条所说“阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”，有一定的联系。
四、伤寒例第21条的条文“桂枝下咽，阳盛则毙，承气入胃，阴盛则亡”的“咽”，是指消化器，意思是桂枝汤与承气汤均进入消化器。但是，用“桂枝下咽”这样不常见的表现，可以说有双重的含义，其一要强调咽的里面有作为津液通路的三焦，其二要强调由于桂枝汤造成的伤阴作用。
五、桂枝汤，是指《太平圣惠方》卷九伤寒一日的桂枝汤。其中包含了附子、麻*、葱白，是比《宋版伤寒论》桂枝汤更加厉害的发汗处方。
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参考文献:
（1）真柳诚：中医十一世纪以前的桂类药物与药名——林亿等仲景医书的桂类药名统一为桂枝.药史学杂志，三十：（二）九六——一一五、一九九五.
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5、五苓散考
（本文出自“小高修司、冈田研吉、郭秀梅、牧角和宏：五苓散考?汉方临床五〇（三）：三九九、二〇〇三”，有部分改动。）
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一般认为五苓散是利水剂。关于方名，人们也多认为是从以茯苓为主的五味药物的构成而来。本文联系《金匮要略》中的猪苓散，对五苓散的方义与方名，重新作一些思考。
《脉经》卷七·卷八、《诸病源候论》、《千金要方》卷五、《千金翼方》卷九·卷十、《外台秘要方》、《金匮玉函经》、《太平圣惠方》卷八·卷九·卷十、敦煌残卷等书中，较多的引用了以张仲景为首的古代伤寒诸派的古传《伤寒论》。通过这些资料，可以了解宋版《伤寒卒病论集》的历史变迁，并考虑该书到底是一本怎样的书。
5、1?关于五苓散的略称、原名
关于五苓散的方名，自古代有不同的说法，如前所述，一般认为是由以茯苓为主而来。但是《宋版伤寒论》太阳中篇卷三有如下的条文：
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与之，胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。方三十四。即猪苓散是也。
从最后的小字注来看，可以了解五苓散即猪苓散。而在流传最广的成无己本《注解伤寒论》中，像这样的小字注记已被全部删除了。
另外，在《金匮要略》呕吐哕下利病篇中，可以见到五苓散除去泽泻与桂枝而成的三味猪苓散，条文如下：
呕吐，而病在膈上，（吐）后思（饮）水者，解，急与之（以下的处方）。思水者，猪苓散主之。
猪苓散方：
猪苓、茯苓、白术各等分。上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
《金匮要略》中另外还有百合狐惑阴阳毒病篇中“蚀于肛者雄*熏之”条文的注记为：
《脉经》云：病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛阴，蚀上为惑，蚀下为狐。狐惑病者，猪苓散主之。
再回到五苓散的条文，在森立之的《伤寒论考注》（年）的条文按语中，可以见到“五苓散原名猪苓散考”的记述。以下是《枳园丛考》（森立之，一八六五）中收载的内容。
（1）“此条注文恐非宋臣之语，而是张仲景自注”，《千金要方》中“华佗曰”条文“得病而无热，但狂言烦躁不得安，不能语，勿以火迫之，以猪苓散一方寸匕服之。”
（2）《诸病源候论》时气候也有条文，表述与猪苓散同。
（3）《外台秘要方》卷一·伤寒门引华佗语，本文和《千金要方》几乎相同，只是猪苓散为五苓散，注为“五苓散即张仲景所云猪苓散是也”。
（4）《外台秘要方》卷二引用《千金翼方》五苓散注，“《论》曰，是猪苓散”“此二注文恐是王焘自注”。
（5）引用卷三·天行门，“《诸病源候论》作猪苓散”。
（6）《伤寒总病论》可水篇也收载此文，作猪苓散。
（7）同书时行寒疫论中收载:“治法中云。在可水证（篇）中。五苓散猪苓散为是。”
在引用以上诸书的基础上，可以得出结论：“盖五苓散原名是猪苓散，《金匮要略》杂病论中有三味猪苓散。所以，此方初作五味猪苓散，后遂略称五苓散”。历史上像这样的省略并不少见，还可以引用在其他书中的若干例子，如《千金翼方》卷十三的“五精酒”，即“五味*精酒”的省略等。
不妨再引山田业广的看法：
三味猪苓散虽在《千金翼方》、《外台秘要》中都有记载，但在仲景书中除此条文外却未见记录。三味猪苓散不是五苓散去二味，恐怕仲景方原有三味和五味两种猪苓散。一是太阳中篇的五味，一是呕吐篇中的三味，五味以五苓散命名。《千金翼方》中将三味猪苓散记为五苓散，是后来不得其解的人根据五苓散原名即猪苓散的记载，结果妄改猪苓散为五苓散。
这样的见解不同凡响。山田业广接着又讲到：
五苓散是发汗利水药，三味猪苓散为吐后思水欲解者设，以利水补土为主，所以不用泽泻、桂枝。
与森立之和山田业广的看法相同，在《伤寒论疏义》（喜多寸直宽）中也有如下论述：
五苓散案：五苓散中的五味以猪苓为主，故名五苓散。所谓去水则以豕零为君。按之本条旧注云：即猪苓散是也。《证类本草》引苏颂《图经》云：仲景猪苓散即五苓散。（《金匮要略·呕吐哕篇》中猪苓散有茯苓、猪苓、术三味，与此有别。）又《外台秘要》注：五苓散，仲景云猪苓散也。《千金翼方》中是五味。（《太平圣惠方》亦名猪苓散方）。
进一步提出：
本方以猪苓为诸药之首，可知五苓散即五味猪苓散，有关的文献可以互相印证。这和五苓散以茯苓为主的讲法是完全不同的。那么，前人或曰五苓散中以茯苓为主，不知其依据何在？
森立之在《伤寒论改注》中改换视角，对猪苓散作了考察。
《本草图经》猪苓下云：张仲景治消渴脉浮，小便不利，有微热者。猪苓散发其汗，病欲饮水者云云，亦与猪苓散。此即五苓散。猪苓、术、茯苓各三分，泽泻五分，桂三分云云。利水道的诸汤剂，此若缺，今人皆用之。
接着引用各本草书对猪苓的记载。
《本草经》：味甘平，利水道（白字）。味苦无毒（黑字）。《药性论》臣，微热，解伤寒温疫大热发汗，主肿胀满腹急痛。
《唐本草》云：“去邪气”。
《嘉祐》司马彪注，引《庄子》云：“零，云云。治渴。”
最后作出结论，按语有如下说法：
此方以猪苓为君，名猪苓散。盖猪苓非草非菌，自成一种属。与赤箭、苁蓉颇同，利水之力比同类茯苓大，毕竟聚水于一处之功专也。故《本草》诸家所说皆不出利水。茯苓其块最大，猪苓其块不大，故茯苓利水之力缓而优，猪苓利水之力急而劣。猪苓之功乃决沟渠小水，茯苓之功乃决江河大水，犹半夏和虎掌之功。凡一物同类自有大小二种，其小者味细密而功厚重，其大者味淡薄而功轻，此理乃刀圭家的秘诀。
5、2?何谓吐法
前文尚未论及为什么猪苓散是吐剂，为什么该方在《金匮要略》呕吐篇中出现的问题，此处稍作展开。呕吐时伴出汗，如前述有将猪苓散作为发汗剂的认识，仅仅据此而作为吐剂的理由，则不免牵强附会。
扁鹊与华佗，或《素问·热论篇》和《太平圣惠方》卷九，病与毒在胸膈时用吐法。除了像这样单纯外感实邪用吐法外，对具体病理产物的痰饮也有用吐法的记载。
如《诸病源候论》卷七伤寒取吐候：
伤寒大法，四日病在胸膈吐之愈。病得二三日，便有心胸烦闷，此为毒气已入。有痰实者便宜用取吐法。
伤寒四日候：伤寒四日，太阴受病。太阴脾经。三阴之首，此三日前是阳受病，传太阴，知受病也。其脉络喉蓟故病得之四日，腹满嗌干者，其病在胸膈也。故吐而愈之。
后世的解说在《医学正传》（虞抟）中有了恰当简明的概括：
痰饮·方法：脉浮当吐，痰在膈上，必用吐法；胶固粘浊，必用吐法；痰在经络中，非用吐法不可为也。吐中有发散之义。
像这样伤寒四日，寒邪入胸膈考虑日期系《伤寒论》，关于《宋版伤寒论》如何认识，有必要和《诸病源候论》温热病与时气病的记载合并看。
伤寒有“伤寒大法，四日，病在胸膈上，当用吐法愈之”，时气病有“病得四日，毒在胸膈，故宜吐之”，温病有“温病热发四日，病在胸膈，当吐之愈”，以上三者都叙述了第四日病和吐法的关系。
温病取吐候：有得病一二日……亦吐之。
伤寒取吐候：有得病二三日……便宜取吐。
时气取吐候：有得病二三日……或有五六日以上……复取吐所以宜之。
从上述记载来看，提出太阳病（一日）用吐法的《宋版伤寒论》，也可以认为是温病系的病态概念的论述吧。
“吐”和“呕”的条文在六经（日数）究竟是如何分布的，可对各版本进行比较。
表1：“吐”条文在六经的分布次数
表2：“呕”条文在六经的分布次数
顺便提一下，山田正珍在《伤寒论集成》中有如下的论述：
所谓吐，为口内自分泌的唾液之名。……所谓呕，物由腹内翻出之名。……呕吐为病证，吐非病证。
后世医家不学无术，妄称有物无声为吐，声物并出谓呕。
然至仲景已论，概将其混用。如“腹满而吐，呕吐下利”。张仲景书中“腹满而吐，呕吐而下利”就如此混用。
还有，山田业广在《伤寒论札记》中说：
王履《溯回集》引东垣“声物俱出谓之呕，有物无声谓之吐”。而后诸家概从其说，甚为荒谬。
呕是声物俱出，吐是有物无声，确实在《中华大字典》等书中一般是这么解释的。
《素问·热论篇》记载了三种热证的变化，三阴三阳的传变为大家熟知，其中第二热化形式是由胃中水谷精微的上升和浊阴的下行，可以用发汗解表来解决的病理形态。胃中津液是随营卫之气而变化着的，立足于这一外感病理论的重要治法，吐法与下法相对，上焦与下焦对应。对于中焦的病态更多考虑以桂枝汤发汗，而作为在发汗之前先确定要使用的吐法，现在反而已经被淡忘了。
《灵枢》五味篇第五十六所说的病态生理，大意是“胃气走到相当于体表的营卫（解剖学部位），然后汗出。”在伤寒日期系《伤寒论》中有“伤寒四日，太阴病用吐法”之说。二者相合在太阳病中，这是《宋版伤寒论》六经的本质。吐法作为发汗解表被定位，吐法误治的结果，是发汗导致的胃阳虚。
伊藤凤山的《金匮文解》中作如下有趣的说法：
馨案：大抵吐药有以散服之则吐（的作用），煎之则发表（的药效）。一物瓜蒂汤是皮水发表之剂。*疸病附方云：一物瓜蒂汤治诸*。又云：《千金》麻*醇酒汤，治*疸。二方列载，则瓜蒂汤和麻*醇酒汤效略同，应为发表之剂。
几乎所有的吐药，散服即为吐剂，煎之则为发表剂。如果吐药瓜蒂可煎的话，发表药单味麻*做成药酒，都可说是治*疸的发表剂。这些能够成为将猪苓散（五苓散）看作吐剂的根据吗？
这里有必要考虑一下胸部的吐法和腹部的吐法，即认识一下《宋版伤寒论》中太阴病所用的吐法，这里提出了邪在胸中还是腹中的问题。从三焦来看，上焦和中焦不同，发汗、吐、下和膈上与膈下有关，从三部九候来看，也就是关上、关下的问题。关于关脉，《伤寒论考注》中森立之有案语，“寸关相依为上部，尺阴为下部。关虽言在中位，实在上部。故云关上也”。
总之，在《素问·热病篇》中，三阳病属表，伤寒四日的太阴病，为胸部或膈上有邪侵入。另外，在《宋版伤寒论》六经中“所谓太阳病”，与其说胸膈不如说是肠（如果阳明病指胃）的状态，此与提纲证“阳明胃家实”相对，指的是“脾家实”的病态。
《宋版伤寒论》六经的太阴病，尽管是欲呕吐，主要论述的是膈下腹部的病态，与以胸膈上为适应范围的日期系《伤寒论》病位是不同的。就这点来看，《素问·热论篇》和《宋版伤寒论》六经在病理上有明显的不同。《宋版伤寒论》六经的胸膈病态当然论及了少阳病的胸胁苦满，这必然伴随着病态向前方移动，治法也向前方移动。另外，《宋版伤寒论》六经中少阳病的吐法变化为三禁汤的和法，这一点也有必要加以注意。
5、3?比较和探讨伤寒例条文的不同版本
这里，仅见宋版《伤寒卒病论集》不会很明白，需参考更多的注本。
宋版《伤寒卒病论集》（现传赵开美本《宋版伤寒论》，明）虽被视之为汉方古典，实际上几乎不能读到原本。从来很多对《伤寒论》的研究，是以《注解伤寒论》和后来的版本为对象的，内容几乎都只限于三阴三阳篇。论诊断的“辨脉法第一”“平脉法第二”，接着是记伤寒病态的总论“伤寒例第三”，以及论述发汗吐下适应和禁忌的“可不可篇”，现在很少作为研究的对象了。
“伤寒例第三”是伤寒病态总论，临床各篇（“三阴三阳篇”“可不可篇”）是与此相对的重要部分。《宋版伤寒论》伤寒例11条是伤寒总论的结束，伤寒例12开始是两感的条文。看一下《太平圣惠方》卷八、《外台秘要方》、《千金要方》，在与伤寒例11条同样记载的条文后，可以见到有《宋版伤寒论》没有记载的伤寒总论的内容。《太平圣惠方》卷八叙论11条是《千金要方》1――4a条，伤寒例21条与此对应，《外台秘要方》没有与其相应的条文，可能还存在着别的版本系统。
表3：与《宋版伤寒论》伤寒例11、12条对应，《太平圣惠方》卷八、《外台秘要方》、《千金要方》条文对应表
伤寒例11条到伤寒例12条，是依据《太平圣惠方》卷八、《外台秘要方》、《千金要方》中的内容，论述了发汗法（神丹丸和熏洗法）和吐法等《宋版伤寒论》所忌讳的过激攻法的适应和禁忌。牧角指出，在“伤寒例第三”的“三阴三阳篇”中也有同样的变化。
《宋版伤寒论》只是采用了非难神丹丸那样的文字，而关于究竟如何使用则不甚明了，还有五苓散（猪苓散）原来也作为吐剂而使用，象这样的一些仅仅阅读《宋版伤寒论》所无法获得的信息，在这里有了比较集中的表述。
伤寒例，一方面采用了本来时气病·天行病解说的条文，其他注本中伤寒总论滔滔不绝的部分被删除了。这如实体现了《宋版伤寒论》的编集方针，即“颠覆隋唐以前的常识，确立新的伤寒论”。
这中间，论及五苓散和猪苓散条文的几个地方记录于下：
《太平圣惠方》卷八叙论7条
若得伤寒病无热，但狂言烦躁，不安精采，言语与人不相主当
勿以火导，但以五苓散三二钱服之
可??与新汲水一升，或一升半，可至二升，强饮之??指刺喉中吐之，随手便愈
若不便吐者，此病皆多不善，勿以余药吐也
又此病，不急以猪苓散及吐解之者，其毙连尔可先以发表，之药尤佳
病者过日不已则不是热，不可下之
下之者，热毒承虚入胃，亦令胃烂斑出也
《千金要方》卷九?1――3b条
得病无热，但狂言烦躁，不安精采，言语不与人相主当者
勿以火迫之，但以猪苓散一方寸匕??服之
当逼与新汲水一升，若二升，强饮之令以指刺喉中吐之，病随手愈
若不能吐者，勿强与水，水停则结新下也
当更以余药吐之，皆令相主，不尔更致危矣
若此病辈，不时以猪苓散吐解之者，其死殆速耳
亦可先以去毒物及法针之尤佳
夫饮膈实者，此皆难治，此三死一生也
病者过日不以时下，则热不得泄，亦胃烂斑出
《外台秘要方》伤寒诸论
6条若得病无热，但狂言烦躁，不安精采，言语与人不相主当者
?勿以火迫之，但以五苓散一方寸匕水和服之
?“五苓散仲景云猪苓散是也在第二卷伤寒中风部中千金翼方五味者是也”
当以新汲井水强饮一升许，若一升半可至二升益佳
令以指刺喉中，吐之，病随手愈
不即吐者，此病辈多不善，勿强与水，水停即结心下也
当更以余药吐之，皆令相主，当者不尔必危
若病不急，以猪苓散吐解之者，其死殆速耳
亦可先以去毒物及法针之尤佳
5a条??病者过日不以时下，之热不得泄，亦胃烂斑出矣
这些条文是论述伤寒吐法和五苓散使用方法的，《千金要方》《外台秘要方》中只提：“（若）得病无热”，是什么病的表现不明确。《太平圣惠方》卷八中为“若得伤寒病无热”，很明显有“伤寒”二字。这样一来就很清楚，原本是论述伤寒的篇中的记载（伤寒论），吐法也是伤寒治法之一。而且强调用手刺激咽喉也能催吐，这对于迅速恢复也是必要的。
5、4?从吐法的猪苓散到水逆的五苓散
在《素问·热论篇》的伤寒日期系《伤寒论》中，三阳病是表证，变为三阴病后才向里（脏腑）进展。因此十分自然，“能食不能食”和“呕吐”等胃肠道的症状本质上是三阴病的症候。
《宋版伤寒论》六经的基本病理认识，出于太阳病第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆。脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”原文论及“呕逆，脉阴阳俱紧”，说明表证和里证同时存在，脉阴阳俱紧说明表里同病。
接着，第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”这里规定“欲吐的传”，即病在初期入脏腑而出现呕吐下痢，这是《宋版伤寒论》六经的基本病理认识。而《素问·热论篇》和伤寒日期系《伤寒论》，要在发病四日以后的太阴病先入脏腑，这是二者最大的区别。
顺便提一下，“咳喘”也是伤寒四日以后“属阴的脏腑症状”，在《素问·热论篇》和伤寒日期系的《伤寒论》中，以表证为主的三阳病中没有出现过。即不是传统的由寒邪而致的伤寒日期系《伤寒论》的伤寒，而是显示太阳病极早期的里证，论述了表里同病的特殊病态（霍乱、疫痢、赤痢等以热毒性下痢为主要症状的急性外感病）的《宋版伤寒论》六经病变化的独到之处。
属于古典《伤寒论》的伤寒日期系（即《素问·热论篇》）吐法的猪苓散，在《宋版伤寒论》六经中作为治疗水逆的五苓散而被使用。为什么呢？因为在始终以阳明病胃家实为病机的《宋版伤寒论》的六经中，是没有与伤寒日期系四日（太阴病）相适应的吐法的。
以“阳病发汗，阴病吐下”为原则的伤寒日期系的治法，本来在三阴病中的条文群中，从《宋版伤寒论》的六经中移到了三阳病，这提示了从狭义的伤寒病到以中风病和时气病为主体的编集方针的转变。这是与疾病热化提早相应的战略性的新编纂，从猪苓散（五苓散）的应用也可见从吐法到治疗水逆的完全相反的变化。这样，从伤寒日期系开始，到《宋版伤寒论》六经，由于病理观的较大变化，各个处方、治法、主治都出现了较大的变化。
《太平圣惠方》卷九6――10条
伤寒六日，治伤寒六日，发热，烦闷，渴欲饮水而吐，其脉浮数，小便不利者，宜服猪苓汤方。
《太平圣惠方》卷十1――6条（中风）
治伤寒中风，发热六七日不解而烦，可欲饮水而吐逆，猪苓散方。
《金匮要略》13条（消渴小便利淋病）
渴欲饮水，水入则吐者名曰水逆，五苓散主之。
试比较《太平圣惠方》卷九、卷十以及《金匮要略》猪苓汤及五苓散的相关条文，从“渴欲饮水，得水而吐”，到“吐逆”，到“吐者名曰水逆”，可以清楚地看到《伤寒论》、《金匮要略》中特有的“水逆”症候名逐渐形成的过程。
5、5?关于脉浮
再看一下《太平圣惠方》卷八伤寒叙论的第7条：“又，此病不急以猪苓散吐解，其毙连尔。先以发表药尤佳。”因为用五苓散和猪苓散吐，不解者死，为了使吐法取消，吐法前先发表即用汗法。这里应想到《宋版伤寒论》的71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。方三十四”及《宋版伤寒论》可不可篇条：“太阳病，发汗后大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少予饮之，胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，属五苓散。方十五。”仅记原文后半部分可以看《金匮玉函经》可不可篇79条：“可汗篇41条：脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散。小便利发汗。”《宋版伤寒论》可不可篇79条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散与之。小便利发汗。”以及《脉经》卷七2―46条：“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散与之。小便利发汗。”
在《宋版伤寒论》三阴三阳篇没有，而在可不可篇中却存在的发汗记载，体现了“重视旧态的可不可篇”和“主张新做法的三阴三阳篇”的林亿的编修方针。《脉经》、《金匮玉函经》可不可篇也有相同文字的残存，本来“利小便”之后有“发汗”的二字，而在《注解伤寒论》可不可篇中，这样的条文被删除了，所以这样的病理观以后也就失传了。
《宋版伤寒论》72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
《宋版伤寒论》条：若脉浮发热，渴欲饮水，利小便者，五苓散主之。
《宋版伤寒论》三阴三阳篇五苓散和猪苓汤是利尿法，但为什么脉浮呢？其原因是脉浮意味着“先发汗，再吐”。汗法、吐法、利尿法都属解肌法。《宋版伤寒论》71条后半部分，比较其他诸本条文都明确有“发汗”。五苓散作为利尿剂（下法的一种）的认识实际是元以后的事，宋及以前都属“发汗·吐法”，是治“痞·结胸”的方剂。五苓散作下药在《此事难知》（王好古，元）太阳证·太阳头痛中：“五苓散为下药，乃太阳里的下药。太阳在上则汗而发之，在下则引而竭之，渴为邪入太阳之本。当使下从膀胱出也。”这和作为吐剂的说法是对立的，也可视为下药说。作为吐剂，三味猪苓散（五苓散也是）的作用是向上的发汗药。利尿剂（下药）是向下作用之剂，不要把五苓散单纯作为利尿剂来认识，而应该看作是提壶揭盖法。
其作为发汗药的认识，在《千金要方》卷九·伤寒方上发汗散第四、方十一首第二中
夫五苓散，时行热病而狂言，烦躁不安，主精彩言语人方。
猪苓?白术?茯苓（各十八铢）?桂心（十二铢）?泽泻（三十铢）
右五味，治下筛水，方寸匕，日三服，多饮水，汗出而愈。
根据牧角先生的看法，五苓散对时期病、天行狂语的用法，在现传的《伤寒论》、《金匮要略》中见不到了。在《外台秘要方》卷三“天行狂语方三首”中记录了从《千金要方》引用的水导散（白芷、甘遂），作为条文末的参考事项，介绍了“张仲景论”的原文。
又五苓散，主天行热病，但狂言烦躁不得安，主精彩言语人方。
猪苓?白术?泽泻?茯苓?桂心
右五味，捣为散，以水服之，方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出而愈。
忌大醋、生葱、桃李、雀肉等。
“张仲景论深师同出第九卷中”
5、6?五苓散为痞和结胸的的治
用五苓散治疗痞和结胸，在《千金翼方》卷九、卷十：
条（太阳陷胸23）：本以下之，故心下痞，与泻心汤，其痞解，其人口渴燥烦，利小便，五苓散主之。或方云，忍之一日愈“用上方”。
条（阳明73）：阳明病，寸口（脉）缓，关上（脉）小浮，尺中（脉）弱。其人发热汗出复恶寒，不呕但心下痞。此医下之为也。若不得下，其人不复恶寒而渴，为转属阳明。小便数者，大便必坚，十日不更衣不为苦也。渴而欲饮水者但饮之。当以法，饮水自救。宜五苓散“方见疗痞门”（《宋版伤寒论》条的开头“太阳病”）
条（宜水3）：呕而膈上吐者，必思煮饼。此急予五苓散饮之。水亦得之。
贯穿于《千金翼方》中，五苓散是治疗痞和结胸的处方，很明确，五苓散能改善膈的病态。
以上所述，五苓散的方意随《伤寒论》的变迁而有变化，《注解伤寒论》三阴三阳篇所述并非《伤寒论》的全部。作为《伤寒论》，我们应该使用现传最善本《宋版伤寒论》，而不是《注解伤寒论》。《宋版伤寒论》的小字条文注记，可不可篇中的条文，可以提示《伤寒论》历史变迁的线索，和其他相关文献对照，可以使方剂的原本意图更加明确。
必须在仔细认识原典价值的基础上，来理解五苓散方是治疗水逆或作为利尿方剂而使用的事实。进一步说，必须避开仅从临床经验出发来评论经典叙述当否的做法。这就如面向中小学生的莎士比亚不用原文而直接用译文，好是好，但也有不妥，道理恐怕是一样的。
最后，本文的主要观点可以归纳如下：
一、五苓散是五味猪苓散的略称。
二、《金匮要略》呕吐篇中的（三味）猪苓散，和《伤寒论》五味猪苓散（即五苓散）是起源不同的方剂。
三、《宋版伤寒论》五苓散和猪苓散虽是利尿法，但见症脉浮，脉浮意味着“先用发汗法，次用吐法”。
四、由于《宋版伤寒论》编集者忌避过度发汗法（神丹丸等）和吐法的做法，使五苓散（猪苓散）原来作为吐剂使用的事实变得模糊。
五、以上事实如实体现了《宋版伤寒论》的编集方针，即颠覆了直至隋唐的常识，而确立了新的《伤寒论》。
六、我们可以从伤寒论条文的比较中看出，即属古典《伤寒论》伤寒日期系（即《素问·热论篇》）吐法的猪苓散，在《宋版伤寒论》六经中被用作治疗水逆的五苓散。
七、宋代及宋以前用于汗法和吐法，以及治疗痞和结胸的方剂五苓散，作为利尿剂来加以认识其实是元以后的事。
八、总结历史上的用法，可以说五苓散（猪苓散）是具有汗、吐、下（利尿）所有作用的方剂。
作者简介：
李登岭，男，山东省莘县人。历任莘县中西医结合研究所所长，李登岭中医诊所主治医师。大学学历，中华中医药学会会员，中华中医药学会仲景分委委员，河北省中医药学会肿瘤专业委员会委员，聊城市科协科技项目评审专家库成员。县九、十、十一届*协委员，聊城法治文化交流促进会副会长。荣任仲景书院（国医*埔*校）授课老师，应约讲授六经病串讲－《中医临床实战的灯塔》。曾医院、医院、聊城大学开展学术讲座。历次担任国家级、省级中医药继教项目授课老师，及参与省级中医药科技发展计划项目。多次荣获国家级中医药科技期刊优秀论文奖、优秀作者奖。发表科核、国家级期刊学术论文30余篇，获县级科技进步奖一项，市级学术成果奖六项，国家发明专利一项。入编《中华名人大典》第五卷。从事中医临床工作近30年，主治头痛、心脑血管病、肿瘤等内科及外科、妇科疾病。
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