北京那个医院看白癜风看的好 http://m.39.net/pf/a_4781479.html本文引用格式：李丹麑.从命运三女神手里的纺线到写在餐巾纸上的叮嘱—回顾新生儿评估方法的发展[J].中华围产医学杂志,,24(3) :-.DOI:10./cma.j.cn-0204-
李丹麑
中华医学会学术会务部，北京
通信作者：李丹麑，Email：dannili
cma.org.cn，-
摆在我们面前的是一个古希腊陶瓶，瓶身图案（图1）讲的是古希腊锻造之神赫菲斯托斯“捉母认母”的故事，据古希腊作家荷马的巨著《伊利亚特》中描述，赫菲斯托斯是众神之神宙斯与天后赫拉的儿子，但由于赫菲斯托斯长相丑陋且身体虚弱，于是赫拉便奋力将他丢到奥林匹斯山下。赫菲斯托斯在空中翻腾了一天，重重跌下山，造成终身残疾（跛足）。
幸运的是，他被海洋女神忒提斯捡到并收养。长大后，赫菲斯托斯学会了各种锻造手艺，打造了一把极其精美的椅子，称为“赫菲斯托斯王座”。他把椅子悄悄放在拒不承认母子关系的赫拉上山的必经之路上。虚荣的赫拉果然上钩，马上就坐了上去。谁知赫菲斯托斯早在这把椅子里设置了重重机关，赫拉一坐上去就被牢牢锁住，动弹不得，法力也消失了。众神请求赫菲斯托斯释放赫拉，作为交换条件，宙斯承认他与赫拉的母子关系以及奥林匹斯山主神的身份，还将爱与美之神阿佛洛狄忒许配给他为妻，总算平息了这场风波。一、神灵的诅咒：冷酷无情的杀婴风俗母亲抛弃（甚至可以说是谋杀）亲生儿子，这是当下的社会人伦道德观念强烈谴责的行为。然而，这神话故事里的情节并非凭空杜撰，而是源自于生活—在古希腊至古罗马时期，杀婴现象十分常见。古希腊人认为人的躯体应当无限接近神灵身躯完美的比例，因此先天缺陷、肢体不全或身体虚弱的新生儿都被看作是对上天的亵渎，将被无情抛弃和杀害。根据史学家研究，古罗马人相信联体双胞胎或者雌雄同体婴儿的出现是恶魔转世的象征，会举行祭祀仪式，把他们直接扔进大海里来平息“神灵的愤怒”。古罗马的法律也反映了当时人们对杀婴的态度及行为方式。公元前8世纪，罗马城的建立者罗慕洛斯规定每个公民要抚养所有儿子和长女,这就意味着之后生育的女婴们就可以随意处置。尽管罗慕洛斯要求经邻居鉴定后，公民才可抛弃婴儿，但婴儿一旦被抛弃后若不及时被收养，就会因为饥饿、寒冷、窒息等原因死去。公元前5世纪，古罗马颁布的《十二铜表法》（TwelveTables）甚至规定，只要婴儿被认为是“畸形者”，父母可随意杀之。公元1世纪才出现“infant”这个专门描述婴儿的词汇，古罗马人也不认为婴儿需要得到精心护理，而是应该与儿童和青年一样进行磨练。这种严苛的做法无疑再次增加了已经本就由于医疗水平落后导致的很高的婴儿（新生儿）死亡率。
二、字小短文：索兰纳斯的新生儿判定法上述情况直到索兰纳斯（Soranus）出现后才在一定程度上得到扭转。索兰纳斯是西方历史上第一位产科学家，也被认为是西方妇科学和产科学的创始人。索兰纳斯于公元1世纪后半叶出生在古希腊工商业和文化中心爱奥尼亚治下的古都以弗所（Ephesus），先在当时著名的亚历山大医学院学习,后在亚历山大城和罗马行医，最终成为古罗马帝国极盛时期最重要的医学派别—方法论学派（Methodist）的主要代表医学家。索兰纳斯一生用希腊语撰写了20多本专著，涉及医学、哲学和语言学等，是一位集“专才”与“通才”于一身的大家。他最有名的著作是《论妇科病》、男科学理论性短篇集以及专门为助产士编写的问答式教程。这些著作不仅在学术研究方面具有很高的价值，对于后世医生和助产士的实操也颇具指导意义，对欧洲医学更是产生了长达千年的深远影响。在《论妇科病》一书中,索兰纳斯阐述了很多与当时观念不同、但与当今理论相似的观点。他近乎于准确地描述了女性生殖系统构造（月经、受精和怀孕，图2），提供了治疗子宫出血和痛经的方法；反对以机械方法实行流产，建议用棉、油膏和油脂类的用品避孕；倡导外科手术干预，如分娩前采取会阴保护，用导管将产妇的尿液排空，又如在产妇难产之际，手术助产必不可少，采用胎位倒转术或在最危急时刻考虑碎胎术保证产妇安全等。经过长期的实践、观察和总结，索兰纳斯将难产的原因归结为产妇、生殖器官及胎儿三方面，还发明了包括产椅、产钳、子宫注射器等医疗器械，有机地将理论与实践结合在一起。
《论妇科病》的第二册第十章为“关于新生儿护理”。在这一篇章的第一节中，索兰纳斯谈到了“如何确认新生儿是否值得抚养”。虽然这一节仅有字，但却提供了非常详实的判断方法，帮助助产士评估新生儿的身体情况。首先助产士要检查新生儿的生殖器官是否健全，同时确定他们的性别；其次，听辨新生儿的啼哭声是否洪亮、有节奏，因为“有活力的哭声表示（新生儿的）器官和感官的发育是健康且完美的，具体说就是耳朵、鼻子、咽喉、尿道和肛门”；最后，检查新生儿全身各个关节的屈伸和肌肉张力是否良好。古希腊-古罗马民间普遍采用的新生儿体格检查方法，是将他们置于冷水中观察。如果新生儿被冻得浑身发紫，全身颤抖，将被认为是体质虚弱的表现，不值得抚养，等待他们的就是死路一条。索兰纳斯批判反对这种“冷水体检法”的风俗，认为保证新生儿体温是非常重要的。新生儿甫一出生，微凉的空气就足以促使他们开始呼吸，大声啼哭。啼哭在索兰纳斯看来并非是胆怯的表现，而是一种自然反应，不仅能够刺激新生儿呼吸器官的发育，而且还是他们感到不舒服时发出的一种信号。索兰纳斯是最先明确新生儿护理的医学家。他提出助产士在割断脐带前务必采用复扎法，用清洁的油为新生儿清洗眼睛，还制定了婴儿断乳的规则，认为初生婴儿不到第三日不应哺乳，在最初两天只应喂予煮沸过的蜂蜜。他对新生儿的哺乳、断乳、沐浴、牙齿的护理及婴儿疾病的护理均有详尽的论述，这些均表明索兰纳斯是一位有经验的和态度谨慎的医生。三、餐巾纸上的即席解答：Apgar评分的诞生当今的新生儿出生后，接受的不再是千年之前的索兰纳斯检测法，而是Apgar评分。这套评分体系从各个方面帮助医生和助产士全面评估新生儿的健康状况，包括心率、肌张力、身体外观和呼吸。Apgar评分体系是由美国麻醉科医生弗吉尼亚·阿普加（VirginiaApgar）在年首次在美国第27次麻醉学年会上提出的，并于次年公开发表，至今在全世界范围内推广和使用，为新生儿护理和诊断提供了强有力的评估依据。弗吉尼亚·阿普加年出生于美国，年从美国麻省著名的私立女子学校—蒙特霍利约克学院毕业后，考入哥伦比亚大学医学院深造，后成为外科住院医生。在实习期间，她的导师艾伦·惠普勒（AllenWhipple）认为之前的女性医生未能在外科手术领域有所成就，转而建议她选择麻醉学深耕细作，因为“如果要进行外科手术，麻醉方面需要创新和改进”，而他看到阿普加身上具备“在这一领域做出重要贡献的能量、智力和能力”。年，阿普加出任哥伦比亚大学医学院麻醉科主任。尽管拥有“主任”的头衔，但阿普加的工作并不受重视。直到年麻醉学才脱离护理专业，发展为独立的学科，麻醉学和麻醉医师才得到应有的重视与尊重，阿普加也才迎来事业上的转机。从年到年，阿普加成为哥伦比亚内科医生与外科医生学院的麻醉学教授，同时是该州的首位女性正式教授和该学院首位获得正式教授职位的女性医师，又成为全美畸形学的第一位临床专业人员，此后担任哥伦比亚大学医学院产科麻醉科主任。出任产科麻醉科主任后，阿普加参与了无数次产科分娩手术（图3），发现新生儿的循环系统或呼吸系统出现的问题在体征上虽不明显，却时常导致新生儿死亡。于是她与同事合作，研究出一套在新生儿出生后的第一分钟就能迅速评估健康状况的方法，以判断新生儿是否具有先天缺陷，分析在分娩过程中麻醉对母婴的影响，以及指导产科医生是否需要采取复苏手段，这就是Apgar评分法。
这一评分方法是对麻醉基本指征的巧妙应用,涉及到新生儿机体的心率、呼吸、反射应激性、肌张力及皮肤颜色，各项的首字缩写即为Apgar，其中A（appearance）代表皮肤颜色，P（pulse）代表心率，G（grimace）代表刺激后的皱眉动作，A（activity）代表肌张力，R（respiration）代表呼吸，非常便于产科医生和助产士理解和记忆。最初这个版本是1分钟评分，现在的版本则拓展为1分钟评分被用于提示新生儿需要更多的观察，5分钟评分则对复苏效果提供指导，从而更加全面和谨慎地提供参考依据。阿普加的同事回忆，最初Apgar评分是“诞生”在一张餐巾纸上。某天，一位年轻的住院医生利用在食堂一起吃饭的机会请教阿普加：“您总是告诉我们婴儿出生时要认真检查，但是我们到底该检查什么呢？”阿普加顺手拿起桌上的餐巾纸，写下了“最重要的五件事”，分别是肤色、心率、呼吸、肌张力和反应，见表1。
很难想象，全世界奉为经典的Apgar评分法的雏形竟然是这样出现的。然而正是这一张单薄的餐巾纸，体现的却是新生儿医学前进的一大步。四、小结英国大英博物馆收藏着一枚古罗马时代用来割断新生儿脐带的玻璃片（图4），上面刻画着古希腊神话中的“命运三女神”。她们是锻造之神赫菲斯托斯的亲姐妹，共同掌管万物命运：小妹克洛托负责纺织生命之线，二姐拉刻西斯负责决定生命之线的长短，大姐阿特洛波斯掌管死亡，负责切断生命之线，三人的决定即使是她们的父亲—众神之神宙斯，也不能违抗。
从玻璃片上的图案我们不难得出结论，新生儿的命运在当时是多么脆弱和无助。人们以“上天”的名义，通过愚昧落后的方法随意处置鲜活的生命。即便是索兰纳斯已然提出颇为超前的医学观点和实操做法，其核心思想也是在考量新生儿“是否值得抚养”，更侧重先天的发育是否健全、是否成熟。而相隔18个世纪后的Apgar评分法则是出于尊重生命的前提，着重于对体弱新生儿给予更多照顾的需要，更侧重于后天的诊治是否全面、是否恰当。
此外，阿普加本人也打破了传统社会对女性形象固有的、类似“命运三女神”的定论，非常勇敢地打破了当时医学界对女性的贬低、以及对麻醉学科的偏见。在提出Apgar评分法之后，她在50岁时继续攻读公共卫生学位，投身于公众科普教育当中，致力于降低新生儿缺陷的发生率。不仅如此，她爱好广泛，勇于尝试，也是出色的小提琴手和飞行员，身体力行地诠释了女性在学术、艺术和科学等多个领域的无限潜能，值得所有人的尊敬与铭记。
参考文献：
[1]EdwardsMW,RichardJ,KirkGS.TheIliad:a
