I导读：选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。如人之博弈，一着得当，满盘皆活；而用好一味药，一首方子也就灵了。
谈选药
作者/金寿山
选药，是辨证施治过程中最后一个环节，极为重要。前贤作出了很好的范例，如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条：“风温证，身灼热，口大渴，咳嗽烦闷，谵语如梦语，脉弦数，干呕者，此热灼肺胃，风火内旋，当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属，以泄热和阴”。王士雄按：“嗽且闷，麦冬未可即授，嫌其滋也。以为大渴邪？已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕，则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味，加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”
可以看出，王氏选药，细极毫芒，尚属理论推论；再看实践，如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案，同为木火刑金，因病情不同，选药却异。
其一，“金能克木，木火太旺，反侮肺金，金脏当受木克，则其吸取肾水，疏泄肾精更属易易，此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地*、*参、*柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。
其二，“子后咳嗽，天明而缓，脉形弦数，声音不扬，肝胆之火未清，金受其刑，木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎（地*、麦冬、芍药、百部、沙参、甘草、茯苓），泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。柳宝诒按：“均属木火刑金之证，前方治肝而绝不及肺，想因咳势不甚，而下注遗泄之证却急，故用药如彼；此证则咳甚音低，肺金受损已深，故于清火之中，偏重补肺，观乎此而临证用药之权衡可知矣。”
选药如弈棋，一着得当，满盘皆活；一味药用得好，这张方子就灵了。
选药，不但要辨证，还要辨病。同样的证，病的性质不同，用药就不同。如夏应堂曾治一中年妇女，形体瘦弱，向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋初病疟，先寒后热，已有一周，口渴呕恶，舌苔*，脉细弦而滑。前医用小柴胡汤加减，疟势不已，头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿，投剂即瘥。诊后谓其子夏理彬曰：“医者临诊，不但辨证，更须辨药。今本病确系少阳证，投柴胡而反剧者，以伤寒与伏暑不同故也。经云：“夏伤于暑，秋必痎疟”，是疟由伏暑可知。何况患者为阴虚肝火偏旺之质，柴胡为用，必阴气不舒致阳气不达者，乃为恰对。今改用青蒿，亦入少阳这经，清暑疗疟，适宜于血虚有热之人，而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟必不可用柴胡也”。
欲求选药精当，必须熟识药性。下面，谈谈个人体会。
*连、*芩、*柏、大*、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药，虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别，功有清气、凉血之分，但仍不够。需作进一步剖析。此类药性味寒凉，能败胃，但*连之弊较少，龙胆草、板蓝根、大青叶较多，可和以甘草。*芩气分药，*连血分药。肺主气，故清肺与大肠之热多用*芩；心主血，故治心与小肠之热多用*连。但芩连多数同用，取其协同作用也。
*连清热作用最强，凉血、解毒、泻火、清湿热（此一词实有语病，但现已习用）、治疮疡，适应范围也较广泛。温热一类疾病，在气分流连时间较久，*芩能清气分之热，故临床选用机会多于*连，*连货源紧张，凡遇这种情况，尽量用*芩。知母、*柏常同用，取其协同以泻相火。但有时只能单用，*柏坚阴，不宜于肠燥便秘；知母滑润，不宜于遗泄（包括遗精、大便偏溏）。
栀子、连翘常同用，都偏于清气分之热，解郁火，越鞠丸用栀，保和丸用翘，均寓此意。但栀子清肝胆之火，故用于肝胆病；连翘清心火、故用于疮疡之疾，失眠之症。栀子配豆豉，有透发作用；连翘配银花，既有透发作用（但不及栀豉），也有解毒作用。栀子有滑泄之弊，连翘则无此弊。
大*是一味好药，治疗范围之广可与*连比拟，但一则通腑行，一则厚肠胃。配合同用，相反可以相成。吴又可未识其义，畏忌*连；张锡纯识其义，故善以二药同用。大*还有化瘀血作用，适宜于瘀热。
甘寒清热药以银花、鲜生地*为代表。银花应用广泛，但清热力量不及*连，不能治湿热，因苦能燥湿，甘则不能燥湿。但不能说有湿者就绝对不能用银花。
苦寒药多用过用，能化火伤津，甘寒药则无此弊，有的还能生津。石膏既辛寒，又甘寒。辛能透发，寒能清热，甘能生津。昔人谓“膏知沉降”，实在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏虽质重，但实是一味透热之药，但作用并不强，惟其清热作用并不太大，故应大剂重用。《伤寒论》方用于清病后余热（竹叶石膏汤），可为旁证。《伤寒论》方用石膏者较多而用知母者只有三方：白虎汤、白虎加人参汤、麻*升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤，可见清热之功在知母而不在石膏。石膏在白虎汤中，一则协同知母共起清热作用，一则以其辛透之性，制约知母沉降之弊。清气分热首推知母、*芩，但知母清阳明经之热，*芩清少阳经之热。咸寒清热药只有犀角、元参两味。咸能入血滋阴，血分有热、阴液受伤者宜选用之，同时须配合凉血滋阴药。
补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。一般性温，其实是“平”。人参力最雄，各种气虚都可用；*参力弱，太子参更弱，但性偏凉，皮尾参更凉，可用于气阴两虚者。*芪补气之力，仅逊于人参。*参则远不及*芪。人参与*芪功能之别是：人参补心，*芪不补心；*芪走表，人参不走表；*芪利水，人参不利水；*芪托毒，人参不托毒。
甘草是补气药，作用颇为特殊，其性味甘平，寒热温凉之药都可配用，故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草，可见甘草有顺接阴阳之气的功能。它与姜附合用或再加人参则补阳气；与归地同用则补阴血。它首先是补心气，故能复脉。甘草能缓急，缓急包含两义：一是缓急迫之证，如脏躁不安，心悸怔忡，呼吸少气，吐泻频繁，筋脉孪急等等，所谓“肝苦急，急食甘以缓之”；二是缓诸药之毒，缓是缓其副作用，而不减弱其药力。如麻*汤之用甘草，并不是减少麻*发汗之力，而是扶助正气，缓和麻*发越阳气的副作用。
还须指出，《伤寒论》方用甘草者有72方，决非仅为缓诸药之毒而用，更主要的是为了扶助正气。某些方用甘草，还有特殊作用（如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤），很值得研究。甘草，从利而言，是能和中；从弊而言，是能滞湿，故中满者忌之。因为有滞湿之弊，所以《伤寒论》方用甘草，常与桂苓相配，通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草，配以夏苓陈，也是这个道理。总结甘草的作用：一曰复脉，二曰缓急，三曰和中。
白术，实际不是补气药而是健脾药。因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊，气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅，或先硬后溏之便秘则宜之。山药，有补气作用。但力较弱；有健脾作用，但力不如白术，而无白术之燥性。其他如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土*芪等药，补气作用极微，在无形之气所当急固之时，用这些药可谓误人不浅。
补阳药大都补肾，性偏温。其中苁蓉、巴戟、菟丝、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔，并不太热，这些药实际阴阳双补，有火者可配合清热药（例如知母、*柏）同用。附子、肉桂，本身并非补药，但加入补药中，特别是补阳药，补力大增，热性更著，故称为补命门之火。
补阴药有养阴、滋阴之别，前者较少滋腻，有的还有清热作用，例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地*、地骨皮、芦根、玄参等；后者多属血肉有情之品，如龟版、鳖甲、阿胶、鸡子*。
补阴药有偏于润肺阴者，如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草（也补肺气）、芦根、玄参等，这些药多数还可以养胃阴；有偏于补肝阴者，如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等，养肝阴药多数有补血作用；有偏于补心阴者，如淮小麦、生地*、柏子仁等；一切补阴药对肾阴都有好处，因肾阴为诸阴之本，但其中以血肉有情之品更佳，熟地*亦佳。单纯补血药较少，补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者，如当归、桂元肉只能补血，不能补阴；补阴药中的养阴药，只能补阴不能补血。而活血药之中，如丹参、鸡血藤等，却有补血作用。
最后，谈谈药性的升降问题，着重谈升。
人的气机有升降，药性也有升降。近世受温病学说的影响，用升药是一个禁区。其实清阳宜升，清升则浊降，这是东垣学说的精髓。
升药首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是：
一、头目耳鼻诸病而无湿者宜升，选用升葛或升柴；用于贫血、神经衰弱，配合补气血药；有热者配合清热药，方可用益气聪明汤；血压高者不忌，特别是血压高而见项强者更宜重用葛根；有阴虚见证者慎用；有气虚见证者大胆用之。
二、中气下陷，如久泻、脱肛、内脏下垂等，陷者举之，宜升。方可选补中益气汤或七味白术散；久泻者葛根宜重用；这些病症常需配用降药及理气药；中气虚则湿聚，多见胸痞之症，故补中益气汤不用葛根而用柴胡，因柴胡理气，葛根不理气也；降药可选用枳壳、枳术等量或枳多于术，枳术汤之法也。
三、湿热下注，见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足，溲便为之变”也。升药还有散的作用，升是升其阳气，散是散风、散火的意思，故亦称升散药。
火郁于中，燥见于外，用清火滋阴药不应者，可用升散药，方如升阳散火汤。多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。升散药还可与活血化瘀药同用，取其走而不守，增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等均属此理。
路，是人走出来的
作者/金寿山
我出生在浙江绍兴的一个镇上，父亲是一个颇有些学问的医生。鲁迅先生在《朝华夕拾》中提到一位陈莲河医生，处方时用蟋蟀一对要原配的。陈莲河，当然是一个假名，但绍兴人都知道指的是谁。我父亲就是那位陈莲河医生的朋友，其封建思想不下于陈莲河。
其时虽在民国，他却不许我进洋学堂，只让在家读书，从“人之初”开始一直到四书五经，还有《古文观止》《读史论略》。教我的是一位有真才实学的老师，讲解得很好。对这些古书，我当时就能懂得或基本懂得。当然，还要背出来。十多岁的时候，这些书读完了，就读《*帝内经》，这却只读而不教，对其文理，似懂非懂；对于医理，知识未开，根本不能理解。还记得当时在医书上看到“白带”两字，去问父亲什么叫做“白带”，父亲支吾其词。教虽然没有教，考却要考。我最怕的是考十二经脉循行路线，为了答不出这个，不知受了多少次责难。于是，不管懂与不懂，只得硬着头皮，把全部《内经》读熟背出。
父亲的原意，可能因为我年龄还小，有些医理教也不懂，到一定的年龄再教不迟。不料，在我十七岁的时候，他就去世了。留给我的，既没有财产，也没有学问，只有一些医书，也寥寥可数。不妨开一个书目：《*帝内经》、《原病式》、《医宗金鉴》、《张氏医通》、《济阴纲目》、《温疫论》、《温热经讳》、《温病条辨》、《临证指南》、《本草备要》、《汤头歌诀》。
丧父之后，家道贫寒，为养家活口，不得不谋职业，就在镇上开私塾，当私塾先生，真正是一个“小先生”。随着年龄的增长，什么“白带”等名词也懂得了。就自学医书。读的是《本草备要》《汤头歌诀》以及《医宗金鉴》中各种歌诀，好在背功好，都能把它背出。学生读学生的书，我读我的“四君子汤中和义，参术茯苓甘草比”。白天时间不够用，就在晚上读到深更半夜。读这些书的目的，就是为了开得出方子，继承父业。在这个时期，也有亲友以及父亲的老主顾请我看病的，有时也很“灵”，“灵”也不知其所以然，但增强了我学医的信心。至于《*帝内经》，早已丢之脑后，因为实在太深奥了。
总结这个时期走的路是苦学。真可谓“焚膏油以继晷（确是在煤油灯下读书的），恒兀兀以穷年”。我不希望有志于学习中医的同志同样走我这条路，事实上也不会有人再这样走。但苦学这一点，可能还有一些借鉴的意义。写到这里，我得总结一下治学的经验：
首先，要苦学，此外无捷径
苦学养成习惯，则不以为苦，而以为乐。我现在生活上没有什么爱好和癖好，坚持六分之五时间用于业务，手不释卷，而且到午夜。
苦学要做到三个勤：
一曰口勤，指读书，必读的书还要把它背熟。特别是在年轻的时候，记忆力强，读过的书到老不会忘记。在幼年时候我家中有一部残缺的手抄本，其内容理法方药都有，也不知是从哪些书上抄下来的。那本手抄本早已丢失了，但内容因为那时把它背熟了，现在还没有忘记。以后读的书，却多半遗忘了。当然，书不是一次把它背出就永远记住，定会有遗忘。遗忘了怎么办？再背熟，反复几次，记忆就牢固了。
学问，学问，学是要问的，而且要不耻下问。李时珍的学问，不少是从不耻下问得来的。我无师传授，但师父又很多：同事，我之师也；同行，我之师也；病人，我之师也；学生，亦我之师也。因为弟子不必不如师，师不必贤于弟子。我现在写好文章，往往请徒弟们看看，提提意见，这实际上就是教学相长。
二曰手勤。指勤翻书，勤查文献。有治不好的病，去查查文献，方子虽然不能照抄照搬，但一定会从中得到启发。有不少青年同志治学，也知道问，但往往去问“活字典”，不习惯于问“死字典”。试问，字典如没有人去翻，还成其为什么工具书？我在青年时期治学，没有老师可问，只能去查字典。一部《康熙字典》，几乎把它翻破。
提高古文水平，与提高医学水平，都不能一蹴可及，只能靠点点滴滴的积累。这就要刻苦读书，一个字也不放过。但是，读医书要实效，不是搞考证。古书上无关紧要的地方，本来讲不通，硬把它加一番考证，讲通了(而且未必通)，又有什么意思。这时就要学陶渊明的读书方法——不求甚解。哪些地方应该一丝不苟，哪些地方可以不求甚解，要靠平日的功夫，是不容易的。作为老一辈的中医，这些地方对青年加以指导，就义不容辞了。
三曰笔勤。笔勤就是要写。见到资料一定要摘卡片；读书，一定要写眉批；教书，一定要自己写讲稿。还要多写文章，而写文章，一定要言之有物，有一点就写一点，有两点就写两点，开门见山，宁可把论文写成札记，不要把札记拉成论文，更不要从“盘古分天地”讲起。其次，要反复推敲文理，不要捏成一篇文章，写出算数。要多看几遍，多改改，避免写错。这本来是可以做得到的，问题是“不为也，非不能也”。
其次，要博学
就是知识面要广。知识面要广，一定要多读古书。要多读古书，单是具有阅读能力还不够，因为医学从来不是孤立的科学，古代也是如此，只有了解了古代的自然科学和社会科学知识，阅读古代医书，才有可能真正通晓其义理。对我来说，小时候读四书五经，现在看来不是白读的。基于这个原理，现代医学和现代自然科学当然也要学。作为一个老中医的我，已经不可能；作为新代的中医，我以为一定要学，只要学了而不忘本。
最后，要活学
医生读医书的目的主要是为了看病，且不谈研究。“善读斯书善治斯病，非读死书之谓也；用古法须用今方，非执板方之谓也。”学过的东西，一定要到临床中去检验，看他是否正确，是否需要补充修改。通过临床，得到经验和教训，再去温习理论，会对理论理解更深，而这时理论对临床才确实具有指导意义。
我在青年时候曾治一湿温病人，病已多日，心下痞闷不舒，大便不通，舌苔*，有可下之征，用小陷胸汤加味，服药后得利，胸腹宽畅，但随即衰竭而死。病家归咎于命而不归咎于医，但我终觉得小陷胸汤用的不对头，有内疚之心，而不明其所以然：后来深入研究叶天士的《温热论》，读到“湿温病，大便溏，为邪未尽；必大便硬，乃为无湿，始不可再攻也”一段，才知道我的错误，就在于湿温病大便已硬而下之，犯不可再攻之戒。《温热论》讲的真是经验之谈，对临床极有指导意义。所以要做到活学一定要联系临床实际。
学中医，在没有学通的时候，尽管苦学，不通的地方还是很多，会陷入困境，一定要熬过这个关。我是熬过这个关的。铁杵磨成针，只要工夫深，终有一旦会得豁然贯通。这以后，一通百通，左右逢源，学起来便容易了，这叫做“顿悟”，是从苦学中生出来的“巧”。但没有苦便没有巧，没有“渐悟”便没有“顿悟”。
博学要与多思结合起来，还要能返约。博学之返约与浅学有质的不同，一则守一家之言而不排斥他家；一则见闻狭隘，拘泥于一家之言而自以为是。临床决不可少，脱离临床的理论是空头理论，即使讲得头头是道，耍的是“花枪”，中看不中用。
上面讲的一些，是我治学的体会。
学，然后知不足。汗牛充栋的医书，我读过的不过沧海之一粟，千变万化的疾病，我治好的不过幸中其一二。学问，可以达到一定的造诣，但永远没有止境。
我生有涯而知无涯，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。
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