三叉神经痛是指以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，发作时表现为面颊，上下颌及舌部明显的剧烈电击样，针刺样，刀割样或撕裂样疼痛，持续数秒或1到2分钟，突发突止，间歇期完全正常，患者口角、鼻翼、颊部或舌部为敏感区，轻触可触发。病程呈周期性，发作可为数日、数周或数月不等，缓解期如正常人。治疗上多服用卡马西平治疗，也可手术切除止痛。部分患者效果不佳，或出现反复。中医无对应病名，因其疼痛部位多为头面部，故可从“头痛”、“面痛”论治。头痛首见于《内经》，有“首风”、“脑风”的描述。《素问·风论》说：“风气循风府而上，则为脑风。”《内经》认为六经皆可导致头痛。《伤寒论》已有对于不同经病变头痛的论治。如对于厥阴经头痛，《伤寒论》说：“干呕，吐涎沫，吴茱萸汤主之。”关于面痛，在内经中可见“颊痛”的描述，如“脾热病者，先头重、颊痛、烦心、颜青、欲呕、身热。”古代医书中专门论述面痛的较为少见，通常将面痛与头痛结合论述。唐代的《备急千金要方》：“治头面游风，菊花散方。”在《普济方》中关于头痛的论述中，同时有对面部疼痛的描述。《普济方》：“治偏正头痛，夹脑风，连眉项颈上彻腮顶疼痛不可忍者神效麝香散。”《医宗金鉴》认为内热头痛会有兼有牙齿两颊疼痛，可用加味茶调散治疗。《医宗金鉴》说：“内热头痛属阳明，鼻干目痛齿颊疼，清热加味茶调治，便秘加入大*攻。”《医学心悟》则从肝经论治头痛。《医学心悟》说：“眉棱骨痛，或眼眶痛，俱属肝经，见光则头痛者，属血虚，逍遥散。痛不可开者，属风热，清空膏。”现代对于头痛的论治多从内伤外感论治。外感多为风邪兼有热邪、寒邪、湿邪等，阻滞经脉，不通则痛。内伤可见肝阳上亢，上扰清窍；痰浊、瘀血阻滞经络，不通则痛；亦可见于气血空虚，肾虚等虚症导致的不荣则痛。现有临床治疗三叉神经痛医案一则，如下。袁其和，男，57岁，年3月20日。右侧面痛五天。三年前诊断为三叉神经痛，最初服用卡马西平片效可，但逐渐产生耐药性，后医院手术治疗，病情好转半年。近日再次出现右侧面痛，以右侧口角，颞颌关节处疼痛明显，咀嚼时诱发，目红，纳眠可，二便调，舌淡红，边有齿痕，脉弦数。处方：白附子3g，全蝎3g，炒僵蚕10g，川芎10g，细辛3g，防风10g，中药颗粒，三剂，水冲服，日一剂，分两次服用，配合卡马西平治疗。3月23日，复诊。患者妻子来述，患者服用上方后，面痛未再发作。处方同上，中药颗粒，6剂，水冲服，日一剂，分两次服用。4月18日，复诊。患者妻子来述，患者面痛近几日再次发作，咀嚼或大声说话时疼痛，舌脉未见。处方上方加酒*芩10g，蜈蚣2g，中药颗粒，六剂，水冲服，日一剂，分两次服用。7月31日，复诊。患者三叉神经痛再次发作，服用上方六剂无效，改用龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草10g，栀子10g，*芩10g，柴胡10g，生地*10g，车前子10g，泽泻10g，通草10g，甘草6g，白附子3g，炒僵蚕10g，全蝎3g，元胡10g。中药颗粒，六剂，水冲服，日一剂，分两次服用，配合马可西平治疗。后未再复诊，电话随访，基本痊愈。按：患者疼痛时痛时止，符合“风者善行数变”，故而考虑从风论治。从疼痛部位来看，疼痛以右侧口角，颞颌关节处明显，可从阳明经、少阳经治疗。处方选用白附子、全蝎、炒僵蚕，即牵正散。牵正散出自《杨氏家藏方》：“治口眼涡斜”，具有祛风化痰、通络止痉的功效，临床多用此方治疗风痰阻于头面经络所致的面瘫。此处选择牵正散取其祛风通络之效。白附子辛温，善祛风止痉，入阳明经，走头面，善治头面之风。正如《雷公炮制药性解》所述：“阳中之阳，能上升，故治面病。”全蝎、僵蚕均能祛风通络，助白附子祛风之功。细辛、川芎、防风皆能祛风止痛。川芎辛散入肝经，为血中气药，具有活血祛风止痛的功效，能上行头目，故而为治疗头痛之要药，又可作为引经药入少阳，治疗患者面部疼痛。细辛善走窜，有较好的祛风止痛效果。防风辛而甘润，为风药中润剂，能祛风止痛而无伤津之弊。患者三诊时，再次发作。因前方有效，考虑患者久病入络，故加入蜈蚣，加重虫类药的搜风通络止痛之效。正如叶天士《临证指南医案》所说：“所云初病在经。久病入络。”患者咀嚼或大声说话时加重，因未见舌脉，推测患者内热加重，加入酒*芩，清上焦之热。患者四诊，再次发作，原方已无效，故改变诊疗思路，重新审视患者面色舌脉。患者目红，脉弦数，皆为肝火上炎之证。概患者肝失疏泄，郁而化火，上扰清窍，引发头面部的疼痛。故选用龙胆泻肝汤加减。龙胆草为君，泻肝胆实火；*芩、栀子苦寒泻火，清泻肝胆之火；车前子、泽泻、通草渗湿泻热，使热从小便而去；肝藏血，肝火过盛可消耗阴血，选用生地养血滋阴，滋养肝血，同时防止过多苦寒燥湿药物伤阴；柴胡疏肝，疏泄肝胆之气，防止气郁化火，加重肝火上炎之证，肝火可通过升发疏解，正如《素问·六元正纪大论》所说：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泻之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所以泻之”，同时可做引经药，引诸药入肝经；甘草调和诸药；牵正散发挥祛风通络之效；延胡索入肝经，活血行气止痛，能治“一身上下诸痛”。临床中不少有运用牵正散治疗三叉神经痛有效的研究和临床经验。利用牵正散在祛风通络方面的奇效，治疗面痛确实是一剂良方。面对三叉神经痛的病人，如无明显偏性，可以尝试使用此方。但在辨病的同时应该注重与辨证相结合，做到辨病与辩证相结合。如本例最初只选用了牵正散，虽有效果，但之后出现了反复，没有得到根治。患者有明显的肝火上炎之象，故选用龙胆泻肝汤结合牵正散取得较好的临床效果。故而对于有明显偏性患者，先以纠正偏性的方剂为君方，以牵正散为臣方，再结合其他药物加减方可取得良效。由于三叉神经痛的患者，病程一般较长，遵循“久病入络”，可考虑加入虫类药，捜风通络，解痉定痛，如全蝎、蜈蚣等。治疗同时要注意引经药的使用，引经上行，入头面之络，如白附子、柴胡等药。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
